¿Es seguro el uso de anestesia en niños?: «Sienten el dolor más intensamente que los adultos»

¿Cuál es el mejor invento de la historia de la humanidad? Sin dudarlo, entre los diez primeros debería estar la anestesia. Básicamente porque, si te tienen que operar a corazón abierto, es conveniente no darte cuenta de lo que está pasando. ¿Cuántas veces habremos sentido un escalofrío ante escenas de películas de época en las que, durante una operación quirúrgica, la única alternativa que se le daba a un paciente era morder algo? En ocasiones reducimos la anestesia a quedarse dormido olvidando la otra parte esencial del proceso: la analgesia. ¿De qué valdría estar dormido si estamos experimentando un profundo dolor?

Todo el mundo sabe cuándo le duele algo, pero no todo el mundo puede transmitirlo. «El que no llora no mama», dice el refrán. El dolor no se puede medir. No se refleja en una analítica ni se ve en una radiografía. Sabemos que a alguien le duele algo porque dice que le duele. ¿Qué pasa entonces con los pacientes que no son capaces de expresar el dolor porque, sencillamente, no saben hablar? ¿Qué pasa con los bebés? Pues que se monta una confusión histórica que, afortunadamente, se ha ido subsanando con los años. Pero hasta no hace tanto, muchas operaciones a bebés (incluso prematuros) se realizaban sin anestesia. Los motivos eran diversos. Durante décadas se creyó que, al no contar con un sistema nervioso central completamente desarrollado —durante los primeros años de vida los nervios están menos mielinizados—, no eran capaces de sentir de manera intensa el dolor. También ha habido, históricamente, mucho miedo a los posibles efectos secundarios de los opiáceos.

Otra teoría que justificó la ausencia de métodos anestésicos en pediatría fue la tesis de que, aunque sí experimentaban dolor, los bebés eran incapaces de recordarlo de cara al futuro, por lo que no era conveniente someterlos a los riesgos que suponía una anestesia. Y no, no estamos hablando de unas creencias de siglos atrás. En 1987, el bebé prematuro Jeffrey Lawson fue sometido a la última operación bajo la determinada «técnica de Liverpool» —una tríada que incluye: narcolepsia (hipnosis), analgesia y relajación muscular, que conceptualmente continúa siendo la piedra angular de la praxis anestésica— con el fin de subsanar las anomalías cardíacas con las que había nacido. Jeffrey murió; aún hoy existe la duda de si falleció por complicaciones de su cardiopatía o por un shock a consecuencia del dolor. 

Estas técnicas han quedado, afortunadamente, atrás y hoy en día los procedimientos que se realizan a bebés sin ningún tipo de método anestésico son mínimos. Lo explica la doctora Raquel López, coordinadora del Grupo de Dolor en Pediatría de la Sección Pediátrica de la SEDAR (Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor): «Tradicionalmente, el dolor en los niños ha sido infraestimado, poco valorado, bastante ignorado y tratado inadecuadamente».

Si no habla, ¿cómo podemos saber si a un niño le duele algo?

Aunque los niños apenas se pueden comunicar, la medicina ha establecido métodos para tratar de identificar si un bebé está experimentando o no dolor. Se trata de un problema —la incapacidad para expresar el dolor— que los profesionales se encuentran también en niños con discapacidad intelectual o trastorno del espectro autista (TEA). «La forma que tenemos de intentar valorar el dolor se basa en parámetros conductuales y fisiológicos: la actitud, la expresión de la cara, el llanto, el encogimiento de piernas; también la frecuencia cardíaca o la presión arterial. A todos ellos se les intenta dar una puntuación. Se trata de conseguir unos valores numéricos que nos den pistas sobre la intensidad del dolor que están sufriendo», detalla Raquel López, que ejerce su profesión en el Hospital Materno Infantil Virgen de la Arrixaca en Murcia.

¿Es cierto que los bebés sienten menos dolor que un adulto?

«Tradicionalmente ha habido mucho debate sobre si los recién nacidos experimentaban o no dolor, pero afortunadamente todas esas creencias han ido cambiando. Vamos descartando las convicciones del pasado que afirmaban que los prematuros y los recién nacidos, al tener cierta inmadurez en su sistema nervioso central, al no contar con sus nervios totalmente mielinizados, podían estar protegidos frente al dolor. O que, como no lo expresaban, no estaban sintiendo dolor, que se olvidaban rápidamente de él y que este no tenía consecuencias para ellos en el futuro. Eso no es verdad. Se sabe que los niños sienten el dolor más intensamente que los adultos, por lo que el uso de anestesia y los tratamientos del dolor en estos pacientes no se pueden obviar. Son imprescindibles. Las implicaciones que puede tener no hacerlo en el futuro desarrollo de esa persona son impresionantes», asegura Raquel López.

Las investigaciones nos han permitido saber que no solo las terminaciones nerviosas de la piel de los bebés están totalmente desarrolladas, sino que estas están presentes en mayor densidad. Estas terminaciones poseen un umbral de excitación y de sensibilización más bajo». Y hay más. «Sabemos también que la inhibición de la respuesta al estímulo doloroso es menor, lo cual hace que el dolor se amplifique. Tienen una modulación menos efectiva para controlar ese estímulo por la inmadurez de su sistema nervioso. Con lo cual, el estímulo doloroso es más importante en los pequeños». Hablando en plata: un mismo dolor, a ellos les hace más daño.

¿Qué consecuencias puede tener someter a un niño a un procedimiento doloroso sin anestesia?

El dolor en prematuros y recién nacidos va más allá del sufrimiento en ese momento y en ese lugar. La asociación de un recuerdo al dolor preocupa —o debería— tanto como el dolor en sí. «Prescindir de la anestesia o de una sedación puede facilitar que, debido a la especial plasticidad del sistema nervioso de los niños, acabe afectando a su desarrollo. A su arquitectura final, pudiendo provocar en ellos, ante estímulos similares, una percepción dolorosa más intensa. Además, está el tema del recuerdo. El estímulo doloroso potencia todavía más el recuerdo provocando reacciones emocionales y afectivas, porque el dolor no es solo una experiencia física», expone López. Para la coordinadora del Grupo de Dolor en Pediatría de la Sección Pediátrica de la SEDAR carece de sentido correr el riesgo de someter a niños tan pequeños a intervenciones dolorosas sin métodos anestésicos. «Cada vez vamos avanzando más en los procedimientos disponibles. Con niños tan pequeños debemos evitar experiencias traumáticas. Pudiendo hacer las cosas bien, mejor evitar consecuencias futuras en su desarrollo emocional y personal», explica. De hecho, hay investigaciones en marcha que vinculan el riesgo de padecer dolor crónico en la edad adulta con experiencias dolorosas vividas durante la infancia. 

Ante este panorama, parece obvio que se debe aplicar siempre anestesia. A no ser, claro, que sea peligrosa. ¿Existe algún tipo de riesgo en aplicar anestesia en niños menores de tres años? Es la siguiente pregunta que debemos formularnos.

¿Es peligroso el uso de anestesia en niños?

Pese a las diferencias anatómicas y fisiológicas que puedan existir entre la infancia y la adultez, los fármacos anestésicos utilizados en los dos grupos son muy similares. «No hay una gran diferencia en el tipo de fármacos usados en la población pediátrica con respecto al adulto. Lo que sí hay es una gran diferencia en el manejo y la administración, ya que las peculiaridades fisiológicas del paciente pediátrico lo requieren. Los anestesiólogos pediátricos siempre decimos que un niño no es un adulto pequeño», comenta la especialista.

Los supuestos riesgos de la anestesia han sido motivo de debate e investigación desde hace años, sobre todo a raíz de una publicación de la FDA en el 2016 en la que deslizaba dudas sobre la posibilidad de que existiese toxicidad en once de los fármacos comúnmente utilizados para el proceso (desflurano, etomidato, halotano, isoflurano, ketamina, lorazepam, metohexital, midazolam, pentobarbital, propofol y sevoflurano). «El uso prolongado o repetido de anestesia general o sedación durante cirugías o procedimientos en niños menores de 3 años de edad o en mujeres en el tercer trimestre del embarazo puede afectar al posterior desarrollo cerebral de los niños», advertía la agencia estadounidense del medicamento.

Las investigaciones y estudios posteriores, si bien han descartado un riesgo de neurotoxicidad, sí han concluido que el uso prolongado (intervenciones de más de tres horas) de anestesia en menores de tres años de edad entraña ciertos riesgos. «Dependiendo de la edad, es muy importante el tiempo de duración de la anestesia. Algunos estudios publicados que analizaron cirugías cortas han certificado que la anestesia es segura para procedimientos cortos en menores de tres años. Existen otros artículos que analizan operaciones con más tiempo de duración y, aunque no se han encontrado diferencias en el desarrollo cognitivo en general, sí se ha visto que pueden provocar alguna vulnerabilidad en funciones cognitivas como por ejemplo la velocidad de los procesos de aprendizaje o la motricidad fina», comenta López.

Además, el campo de la anestesia está en constante desarrollo. «Ha habido una evolución enorme de la especialidad en muy poco tiempo y cada pocos meses se nos presenta una nueva forma de monitorización del paciente cada vez más fiable, por lo que el procedimiento anestésico se realiza de una forma más segura cada día», tranquiliza la doctora. Para poder, por ejemplo, comprobar si los niños experimentan dolor durante la sedación, empiezan a utilizarse ahora técnicas como la pupilometría —medición de la dilatación de la pupila— que se suman a otros ya empleados como el control de la frecuencia cardíaca y de otros parámetros fisiológicos que se disparan al ponerse en marcha el sistema nervioso autónomo debido al estrés que provoca el dolor. El dolor puede estar presente si un paciente está dormido, pero insuficientemente analgesiado.

¿Y qué pasa cuando un recién nacido o un bebé prematuro debe someterse a una operación que exceda ese tiempo? Pues la respuesta es clara: se corre ese riesgo. «Las cirugías largas que no permiten espera, ya sea por una patología cardíaca o por cualquier otra que tenga una influencia negativa grave en el desarrollo, hay que hacerlas. Cuanto menos tiempo y menos exposición a efectos anestésicos, mejor, claro. Existe ese riesgo, pero a efectos globales tampoco tiene porque haber un gran problema. Es cierto que podría haber alguna afectación cognitiva, muy leves en el caso de producirse, pero es que no hay opción. No hay posibilidad de ser retrasadas y se tiene que usarse anestesia. No hay vuelta de hoja. O se hacen o se hacen», explica tajante Raquel López que añade que, en estos casos, sería interesante realizar un seguimiento de los pacientes —del que normalmente se encarga la especialidad quirúrgica pertinente o a través de pediatría—. Además, matiza la especialista que los riesgos no se limitan solo a una exposición de más de tres horas. También las exposiciones repetidas en niños que puedan requerir varias intervenciones relacionadas entre sí aunque sean de menos de tres horas. 

¿Qué procedimientos se siguen haciendo sin anestesia en niños?

Raquel López explica que, actualmente en España, se cuentan con los dedos de una mano los procedimientos quirúrgicos que se realizan sin cirugía. «No podemos dejar de administrar anestesia para eso, porque hay bebés que se tienen que someter a procedimientos dolorosos. Hacerlo sin anestesia es algo que en España no pasa o pasa muy poco».

Uno de los métodos que en algunos centros se siguen realizando sin métodos anestésicos es la operación del frenillo lingual en lactantes. «Se hace muy pocas veces sin anestesia, suele emplearse una sedación muy leve para inhibir el recuerdo doloroso. Pero es verdad que son procesos muy cortos y muy poco dolorosos y puede ser que se haga todavía en consulta. No obstante, con esa anestesia muy superficial, muy poquito profunda, se intenta evitar el estímulo doloroso que pueda facilitar la consolidación de esos pequeños malos recuerdos». 

Recuerda también Raquel López como, hasta hace no mucho, los sondajes de lagrimales obstruidos en niños se realizaban en consulta. Hoy en día se espera a comprobar su evolución, ya que es un problema que suele remitir con el tiempo. En el caso de no hacerlo, se realiza en quirófano con una sedación profunda. Tanto se toma en consideración hoy en día el dolor en los más pequeños que incluso en procesos rutinarios como extracciones de sangre, se trata de minimizar el impacto emocional de un posible estímulo doloroso: «Suponiendo que el bebé no permita la extracción con el «método canguro» con los papás o mientras se le da lactancia materna al bebé, que son métodos liberadores de endorfina endógenos que facilitan al niño a minimizar o inhibir el estímulo doloroso, se busca la posibilidad de reducir el impacto del estímulo doloroso de una manera o de otra. Hoy en día hay una sensibilización muy grande en las unidades de cuidados intensivos pediátricos para que se hagan siempre aportando glucosa, que es la única vía inhibitoria que ayuda un poquito a esas edades». 

Actitudes irresponsables

En el lado contrario de la balanza, la miembro del SEDAR relata cómo ha tenido que disuadir a algunos padres, que de manera insistente quieren someter a sus hijos a intervenciones con procesos anestésicos innecesarios. «Vienen con niños muy pequeñitos para que sean valorados en la consulta de preanestesia para extirparles, de forma aislada, apéndices preauriculares o dedos supernumerarios, trocitos de carne que crecen sin mayor implicación. Vienen las madres porque les parece feo que su niño tenga eso ahí con seis meses. Son cirugías que pueden esperar a que el niño tenga más edad y corra menos riesgos, por mucho que sean mínimos a día de hoy. No merece la pena someterlos una anestesia. ¿Meter a un niño en quirófano para eso? No es de recibo, por muy seguro que sea. Muchas veces he tenido que disuadirles, decirles: ''mira, esto es una barbaridad''», relata López.

Pero pese a esos casos anecdóticos, la realidad es que la anestesia está cada vez más presente en el día a día de todas las especialidades —por suerte—. «Es un campo en aumento, las técnicas anestésicas se demandan cada vez más en el día a día y nuestra labor ya no solo es de quirófano, sino que cada vez nos van reclamando de más sitios. Hay muchas técnicas que se realizan a niños fuera de quirófano y que resultan dolorosas. Los niños podrían beneficiarse de una adecuada sedoanelgesia realizada por anestesiólogos correctamente formados. Nuestra especialidad está en crecimiento continuo y es ampliamente demandada en cada vez más zonas del hospital. La verdad es que no damos abasto».