Javier Diaz de Terán, experto en migrañas: «Si el paciente tiene una necesidad imperiosa de dulce, debe estar atento porque va a tener una crisis»

Escuchar a Javier Díaz de Terán, neurólogo de la Unidad de Cefaleas del Hospital La Paz (Madrid), supone una inyección de moral para todas aquellas personas que saben lo que es convivir con migraña, con todo lo que conlleva lo que muchas veces es visto como un simple «dolor de cabeza». Su discurso llama a la revolución, contra el sistema y contra la resignación propia. Los pacientes, o al menos una gran parte de ellos, naturalizan su migraña; llegan a asumir que «es lo que hay». Pero el médico dice que no, que de eso nada. «Si me permites la expresión, en toda la Historia, esta es una buena época para tener migraña». Se le permite la expresión, porque sus palabras sacuden el pesimismo mientras detalla con pasión toda una nueva generación de fármacos —algunos de ellos desmenuzados recientemente en Cefabox, congreso en el que ha participado— contra una patología altamente prevalente, pero históricamente arrinconada.

—Llevamos conviviendo con la migraña toda la vida, pero sigue siendo un misterio. No sé si es mejor preguntarle qué nos queda por saber sobre la migraña en el 2023 o qué sabemos de ella.

—La verdad es que hemos avanzado mucho en los últimos años en el conocimiento de la migraña, pero es obvio que nos queda mucho por avanzar. Gracias a los estudios de neuroimagen cerebral, vemos que es una enfermedad muy compleja. Abarca todo el cerebro, áreas muy distintas. La migraña es mucho más compleja que un simple dolor de cabeza. Nuestros pacientes, antes del dolor tienen una sensación prodrómica, con síntomas premonitorios como los bostezos, la apetencia por cosas dulces o saladas, que responde a la activación del hipotálamo. Luego se van activando otras áreas, como la corteza visual, que está muy implicada en estos fenómenos que llamamos auras y que lo padecen hasta un tercio de los pacientes con migraña. Ya en la fase de dolor, aparecen otras estructuras implicadas, como los núcleos del tronco del cerebro u otras estructuras más profundas como el tálamo o la corteza límbica, que también juega un papel importante en la experiencia del dolor. Después de todo eso, cuando el paciente está ya con mucha cefalea, con náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz y al ruido, el cerebro se 'agota' y entra en una fase postdrómica, conocida como resaca de la migraña. Todo esto ocurre entre 4 y 72 horas.

Por otra parte, es una enfermedad silenciosa en la que no hay un biomarcador en sangre, en saliva o de otro tipo que nos permita decir que una persona es un paciente de migraña. Y esto es otra cosa en la que hemos avanzado muchísimo. Todavía no tenemos un biomarcador en migraña, pero sí tenemos algunas sustancias, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, que se sube durante una crisis. Sabemos que si infundimos a un paciente por vía intravenosa este péptido, le va a producir una migraña. Incluso sabemos que estos pacientes, cuando tienen muchos días de migraña, este péptido, que es una proteína medible en sangre o en saliva, está permanentemente alta. No es un biomarcador, pero a día de hoy es lo más parecido que tenemos. 

—Se refiere a la proteína CGRP, entiendo que el camino es lograr un inhibidor para evitar las crisis. 

—Justo. Ese es el camino que ya se ha hecho. Es un péptido que conocemos desde hace más de 25 años y que es el gran objeto de deseo, porque sabemos que está muy implicado en la activación del sistema trigémino vascular que es muy importante en todo el proceso de migraña. Ya tenemos terapias que van contra él. 

—¿Terapias sintomáticas o preventivas?

—A día de hoy, tenemos terapias preventivas, que son los anticuerpos monoclonales. Tenemos tres anticuerpos monoclonales subcutáneos y, desde hace poco, también uno intravenoso de administración trimestral. Además, también disponemos de antagonistas que, a diferencia de los anticuerpos, son de vía oral. Existen para tratamientos tanto sintomáticos como preventivos. Uno de ellos, llamado Rimegepant, es el único tratamiento en la historia de la migraña que sirve para la prevención y también para la fase aguda. 

—¿Son efectivos?

—Ahora mismo tenemos cuatro anticuerpos monoclonales que sabemos que funcionan en aquellos pacientes que tengan más de cuatro días de migraña al mes. Pero una cosa es que estén indicados para pacientes y otra cosa es que estén financiados por el sistema público. A día de hoy, la financiación de los anticuerpos monoclonales es solo para aquellos pacientes que tengan más de ocho días al mes y que, además, hayan probado al menos tres fármacos preventivos de los clásicos usados de manera correcta. También los pacientes con más de quince días de migraña al mes, padezcan migraña crónica y ya hayan tomado bótox. Por tanto, hay que tener en cuenta que se están usando en pacientes que son bastante resistentes. A pesar de eso, sabemos que tienen una tasa de respuesta superior al 60 %. 

—Los preventivos orales a los que se refiere son el topiramato (antiepiléptico), antihipertensivos, etc.

—Hay un estudio que comparó uno de los anticuerpos monoclonales, el Erenumab, frente al topiramato y demostró que era más efectivo. Dicho esto, los preventivos orales funcionan y debemos seguir usándolos, pero la realidad es que el uso de estos fármacos ha sido una especie de serendipia. Antidepresivos e antihipertensivos que, de repente, se usaron en migraña y funcionaron. Pero la realidad es que se toleran bastante mal, en general. La tolerancia de estas nuevas moléculas, aparte de ser específicas de esta enfermedad, es mucho mejor. Llevamos varios años usando los anticuerpos monoclonales y la realidad es que su efectividad es mayor a la que teníamos en los ensayos clínicos. Además, sobre una población bastante más machacada y con unos efectos adversos mínimos. Es para estar muy contentos. ¿Cuál es el problema de los preventivos clásicos? Pues que son medicamentos orales, que aún encima no sientan bien y que, además, tardan en hacer efecto. Todo esto hace que la gente acabe por dejarlos. Los anticuerpos monoclonales tienen un inicio de acción muy, muy rápido. En el caso del intravenoso que te comentaba, desde el primer día de aplicación; en los subcutáneos, hablamos de una semana. 

—Habla de una gran variedad de tratamientos, pero sucede que el paciente de migraña acaba por rendirse y 'naturalizar' su dolor. Casi podría decirse que se sienten una molestia si son insistentes con su médico.

—Lo acabas de clavar. Creo que hay un estigma muy importante alrededor de esta enfermedad a nivel social, pero desgraciadamente también internalizado. El propio paciente dice «lo tenía mi madre y ahora lo tengo yo, es lo normal». No, no, perdone, es que afortunadamente, ahora mismo, tenemos muchísimos tratamientos y podemos intervenir desde el primer punto, que es explicar correctamente la enfermedad, los factores cronificadores y empoderar al paciente en el tratamiento de su crisis. Hablamos de una enfermedad que es crónica y que, a día de hoy, no tiene cura. Pero debemos explicar al paciente que, cuando tenga una crisis, existen tratamientos que van a hacer que se le vaya a pasar. Pero es verdad que el diagnóstico es complejo. El Global Burden of Disease, que es un estudio realizado periódicamente en el que vemos la carga atribuida a cada enfermedad, muestra que en la franja entre los 14 y los 49 años en mujeres el primer gran problema no es otro que la migraña. ¿Cómo puede ser la migraña una causa tan importante de días vividos con discapacidad en el mundo? Porque luego hay otra cosa, que el paciente de migraña no falta a trabajar. Es un paciente que alguna vez tiene absentismo, pero que sobre todo tiene presentismo. Está, pero no está al 100 %. Estará al 20 % y eso, obviamente, tiene impacto. 

«El paciente de migraña alguna vez tiene absentismo, pero que sobre todo tiene presentismo»

—Su discurso es luz para aquellas personas que sufren migraña. ¿Animaría al paciente a que no desistan en su lucha por encontrar una solución? Porque el sistema desgasta mucho. 

—No vamos a descubrir aquí las goteras que tiene el Sistema Nacional de Salud, pero ha habido avances importantes. Fíjate en como las unidades de cefalea están creciendo, en que cada vez hay más neurólogos especializados en dolor de cabeza y en que la explosión de tratamientos que hay es bestial. Y sobre todo, más que tratamientos, es que estamos conociendo cada vez más de esta enfermedad. Lo cual debería ser obvio, porque en una enfermedad que padece más del 12 % de la población, lo sorprendente es que no la conozcan todos los médicos. Es lamentable que en la carrera de Medicina se dediquen cuatro horas a la migraña. ¿Cómo puede ser que una enfermedad que padece el 12 % de la población se trate de manera tan marginal? Se dedica muchísimo más tiempo a otras enfermedades que son mucho menos prevalentes. En este sentido, hay que hacer mucha formación en ámbitos de medicina general y en Atención Primaria, porque cuando a estos pacientes se les identifica pronto, sabemos que no llegan a estos estadios de migraña crónica. Es muy bonito cuando vemos que en consulta nos llegan las hijas de las pacientes con migraña crónica, pacientes que están respondiendo a los tratamientos gracias a un abordaje global. Pacientes que nos traen a sus hijas y que con terapias mucho más light desde el principio evitan la cronificación. Pero todavía falta mucho por hacer. Sobre todo en acceso y en reconocimiento de la enfermedad. 

—Hablaba de incapacidad hasta los 49 años, me imagino que tiene mucho que ver con que es una edad en la que aparece la menopausia.

—Sí, pero aquí hay que parar. Lo de la menopausia es algo que se dice siempre. Y es verdad que hay algunas migrañas, no todas, muy relacionadas con la menstruación. No son todas, insisto, sino aquellas que se denominan catameniales. Este tipo en concreto pueden mejorar con la menopausia, pero fíjate que el cerebro migrañoso es muy sensible a los cambios en general: de luz, de clima, al estrés. Entonces, como es un cerebro tan sensible al cambio, la menopausia e incluso la perimenopausia pueden ser momentos especialmente peliagudos. Hay tanta fluctuación de estrógenos y progesterona que estos pacientes parecen empeorar. Es un falso mito que la migraña desaparece con la menopausia. Hay pacientes, incluso ancianos, con migraña. Pero lo que vamos viendo es que las nuevas terapias, incluso con ellos, son muy seguras y evitan efectos adversos. 

—También se habla mucho de la influencia de la alimentación, lo del famoso chocolate, del estilo de vida y de cuestiones tensionales. Hay quien se pone ortodoncia para tratar de solucionar su migraña.

—La migraña, como es tan compleja, suele asociarse a muchas comorbilidades. Hasta el 40 % de los pacientes con migraña crónica tienen disfunción de la articulación temperomandibular. Cuando mejora esta disfunción, por supuesto mejora la migraña, pero no es el quid de la cuestión. Hablamos de una enfermedad con muchos abordajes y, cuando mejoramos un punto, mejora otro. Y aprovechando que sacas lo del chocolate, aprovecho para decir que eso está demostradísimo que es falso. Se ha asociado porque durante esta fase premonitoria, el hipotálamo hace que el paciente tenga antojos. Cuando todavía no habíamos visto esto, pensábamos que el chocolate inducía la migraña. Ahora sabemos que si el paciente tiene una necesidad imperiosa de tomar algo dulce, debe estar atento porque va a tener una crisis. 

—La sed es un mensaje de nuestro cuerpo de que debemos hidratarnos, pero estos mensajes que nos manda el cuerpo previos a la migraña, estos 'antojos' solicitando dulce, ¿no son necesidades reales? 

—Sabemos que un ayuno de más de cuatro horas puede producir migraña. Se habla mucho de la alimentación y, obviamente, es importante para cualquier ser humano, pero no hay tanta evidencia que apoye que este alimento o este otro produzcan migraña. Más bien, hay evidencia en contra. Lo que sí recomendamos a los pacientes es que eviten el ayuno. El ayuno, igual que el sedentarismo o el sobrepeso, son factores de cronificación. También sucede con el estrés. Muchas personas acuden a consultan comentando que les han dicho que es «por el estrés», «que es tensional». No, yo puedo tener mucho estrés y a mí no me pasa eso. Como esta es una enfermedad en la que el cerebro tiene un umbral de excitación más bajito, cuando tienes estrés se te genera una crisis de migraña. Además, las crisis de migraña suelen ocurrir después de la situación de estrés, cuando el paciente se relaja, cuando aparece el cambio y baja esa excitación. Entonces, al paciente hay que explicarle: «Tú tienes esos episodios porque tienes migraña, no porque te lo estés generando con tu estrés». De hecho, uno de los grandes problemas que nos encontramos, sobre todo en pacientes con formas crónicas, es que hay un error diagnóstico muy evidente con cefalea tensional. Cuando a un paciente con todos los síntomas de migraña se le diagnostica cefalea tensional, tenemos un problema. La posibilidad de iniciar a tiempo muchas terapias, se nos corta. 

—A veces es un círculo vicioso. Uno piensa que va a tener migraña y acaba teniendo migraña. También preocupa que se acaban consumiendo muchos analgésicos.

—Es normal. Nos pasaría a cualquiera, saber que puede venirnos una migraña y fastidiarnos cualquier plan. Sin embargo, esta conducta de cefalea de uso excesivo de analgésicos, mal llamada, a mi juicio, «por abuso de medicación», está bastante en entredicho. En general, lo que vemos es que los pacientes, cuando están mejor y reducen sus migrañas al mes, es que reducen paralelamente el consumo de analgésicos. Tú trátale la migraña y verás como se corta ese círculo. Y esto lo vemos en las unidades de cefalea, que cuando los pacientes están mejor, se deja de consumir. 

—Nos quedamos con el mensaje de no resignarse al dolor.

—Totalmente. Al dolor y a todo lo demás, porque la migraña es mucho más que un dolor de cabeza. Porque un dolor de cabeza puedo tenerlo yo; esto es bastante más complejo. El tridente que tenemos que explicar a los pacientes es el siguiente: estilo de vida; explicar la enfermedad, que la conozcan bien y conozcan bien sus factores cronificadores para, cuando les dé una crisis, tengan los mecanismos que les empoderen; y en aquellos pacientes que tengan más de tres crisis al mes o episodios muy incapacitantes, establecer un correcto tratamiento preventivo. Con todo eso, el paciente va a tener calidad de vida. La enfermedad no tiene cura, eso no podemos darlo, pero sí podemos garantizar una buena calidad de vida y que el paciente sea funcional.