¿Existen motivos para atar a un paciente a una cama? «La contención siempre supone un fracaso terapéutico. Lo dice la OMS, no cuatro hippies»

En España se ata a pacientes a las camas para administrarles medicación a la fuerza. En España se ingresa a pacientes en instituciones mentales en contra de su voluntad. Esta es la realidad les suene mejor o peor, más o menos necesario, más o menos conveniente o más o menos ético. A partir de aquí, se abre un inmenso debate candente entre psiquiatras, personal de enfermería de salud mental, auxiliares, forenses, jueces, pacientes y todos aquellos estamentos involucrados en el proceso. Pero las contenciones (ya sean mecánicas o químicas), también conocidas como 'contenciones terapéuticas' —entre ellas la utilización de correas para sujetar a pacientes— y los ingresos involuntarios —privaciones de libertad por cuestiones de salud— forman parte del día a día de nuestros sistemas de salud. Y no solo en el área de la psiquiatría.

«En este momento hay un debate abierto sobre la aplicación de procedimientos de contención en las enfermedades mentales. La posición de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental está clara. Somos los mayores defensores de no utilizar ese tipo de contención, de usarla lo menos posible, pero reconocemos que hay situaciones en las que no hay otra manera de proceder». Quien habla es Manuel Martín, psiquiatra, que recuerda el suceso de un médico con depresión psicótica que apuñaló a varios compañeros en el año 2006 para tratar de ilustrar lo complejo del asunto.

«Es evidente que si hay una situación de este tipo, hay que contenerla. Y si hay que hacerla, hay que realizarla de la forma menos traumática posible para el paciente y para todos los involucrados. La SEPSM defiende que las técnicas de contención a veces son necesarias. Lo mismo con los ingresos involuntarios. Si una persona tiene una enfermedad grave y no tiene consciencia de su enfermedad, evidentemente no va a aceptar el ingreso. Si no lo acepta, ¿se le va a dejar que se suicide?, ¿se le va a dejar que no coma?, ¿se le va a dejar con ese gran sufrimiento que producen estas enfermedades?», plantea Martín, vicepresidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), que zanja: «Si la sociedad decide que no se haga, pues no se hará, pero habrá que asumir las consecuencias. Lo que no se nos podrá pedir es que hagamos imposibles». 

¿Un psicótico es violento?

Evidentemente, si una persona con psicosis va a apuñalar a un compañero, hay que detenerlo. ¿Pero cómo de común es que una persona con trastorno psicótico sea violento? «Esta idea de que alguien que sufre una enfermedad mental es una persona violenta parece irreductible y eso sí que es un delirio. Hay un montón de estudios que dicen que no, que las personas sufren una enfermedad mental son muchísimas más veces víctimas que victimarios», recuerda la psiquiatra del Hospital Universitario Príncipe de Asturias Ana Moreno.

Partir de que un paciente con psicosis supone un riesgo para la integridad física es una idea errónea, según señala esta profesional. «Sin embargo, esa idea permanece en el imaginario social y hace mucho daño a las personas con trastorno mental, porque les resta oportunidades. Se ha aceptado, y hasta está bien visto, que todos podemos sufrir ansiedad o depresión. Sin embargo, las personas con trastorno mental grave tienen que seguir ocultándolo porque les resta oportunidades. El peso que tiene esa idea es brutal y es una idea falsa demostrado a través de estudios científicos».

Atar a pacientes a la cama, ¿un mal necesario?

Es cierto que el uso de contenciones en España es una actividad protocolizada, con unas pautas de empleo y que no es exclusiva del área de salud mental —en Urgencias, no es extraño que se sujete a personas mayores con demencia o a pacientes intoxicados con cocaína, por ejemplo—. Su uso no tiene ningún tipo de intención punitiva y se basa en la 'necesidad' de estos métodos para evitar daños para el paciente y para los profesionales que se encargan de su cuidado. Pero también es cierto que España presenta un alarmante uso de este tipo de métodos frente a los países de su entorno. Un informe sobre el uso de contenciones terapéuticas del año 2016 elaborado por el Comité de Bioética de España detalla que la prevalencia del uso de contenciones en España es muy superior al que existe en otros países de nuestro entorno. Si Francia, Italia, Noruega o Estados Unidos contienen a un 15 % de los casos susceptibles de hacerlo, si en Suiza, Dinamarca, Islandia o Japón lo hacen en un 10 %, en España se realiza en un 40 % de los posibles casos. 

La pregunta es evidente, ¿por qué en España se usan las contenciones más que en otros países desarrollados? Y la gran cuestión: ¿no hay alternativa?

Ana Carrelero cree que sí la hay y defiende que la contención es un método que debe detenerse. Ella es enfermera con más de diez años de experiencia en el área de salud mental. Dos de ellos los pasó trabajando en unidades de agudos de psiquiatría, realizando, entre otras cosas, contenciones. Actualmente es también profesora asociada en ciencias de la salud de la Universidad de la Alcalá de Henares (UAH). «Cuando yo trabajaba en la planta y hacía contenciones, mi percepción no era tan crítica como lo fue después». Explica que el chip cambió cuando empezó a indagar en la literatura científica sobre el tema y a entrar en contacto con los pacientes, que le llevaron a formar parte del colectivo de salud mental «LoComún», que hace algún tiempo inició una campaña en contra de las contenciones mecánicas bajo una premisa clara: «Cero contenciones».

«Cuando yo hice la formación me dijeron que la contención mecánica es muy desagradable, que a nadie nos gusta hacerla, pero que a veces no queda más remedio. Cuando te lo dicen te lo crees, pero no es verdad. Analizando ahora las que he hecho, creo que en muchos casos no eran necesarias», Ana Carrelero

Cuando se le plantea la pregunta «¿qué alternativa hay?», es decir, qué se puede hacer más que inmovilizar a una persona en casos como el que plantean desde la SEPSM, responde: «Cuando hablas con algunas personas de la profesión siempre te sacan un caso extremo. ''Yo conozco un paciente que se arrancó los ojos''. He trabajado en salud mental y te digo que la mayoría de las contenciones que se hacen pueden evitarse. Eso seguro». Recuerda que en algunos países las contenciones mecánicas (con correas) están prohibidas. «Incluso en instituciones penitenciarias», añade. Uno de ellos es el Reino Unido, cuya ley obliga a que, en el caso de contener, se haga de manera física por cinco personas y no mediante cinturones.

Pero Ana va más allá y relata cómo hay lugares en las que las contenciones se han eliminado por completo. «Por ejemplo, el caso de Pensilvania (EE. UU.) es muy conocido. Allí se eliminó todo tipo de contención. Incluida la física, la farmacológica o el aislamiento. Si en estos sitios se ha hecho, si se ha eliminado, para mí es un ejemplo de que se puede hacer. Otra cosa es que no haya recursos, que alguno se eche las manos a la cabeza y que diga que cómo vas a tener a una persona con un paciente 24 horas. Esa es otra discusión. Creo que Sanidad se gasta muchos recursos en otras cosas, no voy a decir si necesarias o no. Todo es una cuestión de priorizar el tema de los Derechos Humanos en la salud mental. De que vaya dinero a esto. Alternativas, hay».

La dimensión económica es un tema recurrente y muchas de las fuentes consultadas coinciden en que podrían evitarse si los centros de salud estuviesen dotados de más personal y recursos. Es más, la estadística revela que en los servicios con menor dotación de personal se realizan más contenciones de pacientes. 

Recuerda que las contenciones no se circunscriben únicamente a las áreas de psiquiatría y defiende su opinión y la viabilidad de sus tesis citando a organizaciones supranacionales: «La OMS o la ONU se han pronunciado y han explicado que no existen razones terapéuticas para que se contenga a alguien; que la contención siempre supone un fracaso terapéutico. Y lo dice la Organización Mundial de la Salud. No lo decimos cuatro hippies que no queremos atar a la gente», comenta.

La profesora de la Universidad de Alcalá de Henares y enfermera apunta preguntas interesantes: «La contención mecánica siempre se plantea como un proceso que se realiza con objetividad, pero lo cierto es que cuando se estudia en profundidad, se ve que no es verdad. Se contiene más a personas negras que a blancas, más a niños que a mayores, más a a gente que está sola, se contiene más en cambios de turnos o en festivos. ¿Por qué? Son cosas que quizás no dependen tanto del paciente sino de otro tipo de variables».

Las alternativas a tener que contener a un paciente

En España se contiene a muchos más pacientes que en su entorno europeo. Pero también hay modelos alternativos. «Sujetar a alguien a la cama es la máxima expresión del fracaso terapéutico», dice con rotundidad Ana Moreno, psiquiatra del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Para minimizar esta práctica y el número de ingresos involuntarios, el centro de Alcalá de Henares abrió en el año 2012 un servicio ambulatorio. Aclara la profesional, eso sí, que «en la inmensa mayoría de los casos no se contiene a las personas que tienen episodios psicóticos». La inmensa mayoría de personas que sufren episodios psicóticos, no ingresan y son tratados en su medio. 

«Que esa persona ingrese o no va a depender de las alternativas que tú le puedas ofrecer. En Alcalá, hasta hace unos años, teníamos como alternativas para personas con episodios psicóticos el tratamiento en el centro de salud mental o el ingreso. No había más. Pero si aumentas las alternativas, es más fácil que te puedas adaptar a las necesidades y preferencias de la persona». Explica Moreno que, gracias a esa unidad abierta hace ya diez años, han conseguido una reducción drástica del número de ingresos involuntarios y del uso de contenciones mecánicas. «El programa de hospitalización domiciliaria está dedicado a, fundamentalmente, pacientes con trastorno psicótico. Antes de esto, el paciente, aunque no quisiese, ingresaba. Nos dimos cuenta de que si la persona tenía una familia que estuviese más o menos de acuerdo en que no ingresara en una institución, podíamos intensificar mucho el tratamiento y el acompañamiento en casa. Podíamos intentar evitar el ingreso. Ese programa funciona estupendamente. Se ha reducido un montón el número de ingresos que hacíamos en esas circunstancias», explica sobre las soluciones que han ido encontrado a lo largo de una década.

«Atar a un paciente a la cama es un fracaso. Lo haces porque no sabes qué hacer», Ana Moreno. psiquiatra

Ana Moreno tiene una visión crítica sobre las contenciones a pacientes y los ingresos involuntarios. Cree que las soluciones trascienden a estos métodos y considera que falta entender al paciente. «Tú puedes pensar que ante un comportamiento de una persona que carece de sentido o —matiza— al que yo no le veo ningún sentido, si no tengo ninguna herramienta más, lo que lo tengo que hacer es sujetarle a la cama. Que eso es terapéutico. Pero también reflexionar sobre que sujetar a alguien a la cama es la máxima expresión del fracaso terapéutico. Sujetar a alguien a la cama no es terapéutico. No ayuda a esa persona. Lo haces porque no sabes qué hacer y porque consideras que es menos malo atarle a que se esté dando cabezazos contra la pared. La parte positiva es que esa sensación de fracaso ha hecho incrementar mucho la investigación para ofrecer alternativas. Desde esa concepción de la contención mecánica como un fracaso, ha habido un desarrollo brutal de formas de acompañamiento y de entender el trastorno mental que ayudan a la persona».

A más dinero en salud mental, menos contenciones

Pero para dar un giro de 180 º, si se quieren reducir las contenciones mecánicas porque se entiende que el uso de esta medida supone un fracaso terapéutico, hace falta dinero. «Probablemente, se necesite un cambio sistémico. Investigar cuáles serían las condiciones arquitectónicas necesarias para crear un lugar seguro, los tiempos, los ratios de personal... Si una persona tiene una crisis disociativa y se golpea en la cabeza, en ocasiones será necesario que dos personas estén con ella durante varias horas. Necesito personal para poder atenderla. A ella y al resto de personas que están ingresadas. Si hay una enfermera para 20 pacientes, seguramente esa unidad va a tener un índice de contención mecánica muy elevado. También si no tienen formación o no dejar de atar a pacientes no está entre los objetivos del servicio», dice Ana Moreno que, si algo tiene claro, es en que no conviene ser tajante a la hora de asegurar que no existe alternativa a sujetar a un paciente o a ingresarlo en contra de su voluntad en una unidad psiquiátrica de agudos: creo que todas las unidades de agudos tenemos muchísimo que avanzar para respetar los derechos humanos de las personas.

«No sabemos por qué algunas asociaciones plantean que si hay una crisis psicótica y no quiere tomarse la medicación hay que hacer una contención mecánica y hay que ingresarlo. Otras personas que ya han recorrido ese camino nos dicen que se pueden crear entornos de colaboración y alternativas que empoderar a las personas para evitarlo. Queda mucho por recorrer para ser cada vez más respetuosos con los derechos de las personas. Cuando exploremos ese camino, veremos con qué límites nos encontramos, con si es posible hacer desaparecer los ingresos involuntarios o si en algún caso van a tener que permanecer. No lo sé. Pero sí sé que queda muchísimo por recorrer hasta llegar hasta ahí», comenta la psiquiatra del Hospital Príncipe de Asturias.

Lamentablemente, en los últimos tiempos no sobran fondos en la sanidad pública. Pero ella no se resigna. «Como ciudadanos, algo tenemos que decir en esto. Se tiene que saber que si tenemos unos ratios de personal muy bajos, o no tenemos gente en primaria, estamos condenando a la gente a acudir a Urgencias. En Urgencias se pierde la continuidad, se pierde el sentido, la biografía de la persona. Ese es un modelo de atención que se parece más a un taller mecánico. Te rompes el embrague y te lo cambian, sin tener en cuenta que ese coche tiene 20 años, qué cosas cabe o no esperar. Tendremos que decidir como sociedad hacia dónde queremos ir y qué coste tienen las cosas», reivindica.

Un debate legal más allá de la psiquiatría biológica

Por su parte, Paula Vila, médico forense del Instituto Galego de Medicina Legal (IMELGA) —al fin y al cabo, en todo este debate tiene mucho de legal—, tiene otro punto de vista y considera «peligroso» plantear las contenciones mecánicas o químicas como una suerte de vulneración de los derechos de los pacientes. «La contención mecánica, a día de hoy, está totalmente protocolizada en todos los servicios y en todos los hospitales. Y te lo digo yo que he trabajado en una unidad de agudos», asegura: «A ningún médico ni a ningún profesional de la medicina le gusta realizarlas. Es horrible. Es lo más desagradable que puede haber y conlleva un riesgo para los sanitarios y para el propio paciente, pero más riesgo habría si no se le contuviese. Se pasa muy mal». 

Por eso Vila defiende estas prácticas al entender que no existe alternativa. «Tú tienes que pensar que hay situaciones, que no tienen que estar relacionadas solo con patologías psiquiátricas (pacientes con demencia o con alteraciones metabólicas, pacientes que se recuperan de una operación y que se despiertan en reanimación, pacientes intoxicados, con traumatismos craneales…) que pueden derivar en cuadros de agitación. La agitación psicomotriz es la indicación principal de la contención. La agitación conlleva un riesgo para la vida del paciente, no porque pueda pegar a alguien o pegarse a sí mismo y hacerse daño, sino que el propio cuadro clínico conlleva una serie de alteraciones: musculares, osteoarticular, metabólico, de las glándulas suprarrenales, del propio cerebro. Es un estado que hay que tratar. No se puede dejar a un paciente agitado porque corre riesgo su vida. Hay que administrar una medicación que va a calmar a esa persona hasta el punto de estar somnoliento, porque a veces hay que recurrir a la sedación. Muchas veces al administrar esta medicación es necesaria realizar la contención mecánica, porque sino es imposible», relata valorando que se trata del último recurso: «La indicación de contener mecánicamente llegará cuando el paciente rechace la medicación por vía oral. Ahí es cuando se cambia el abordaje terapéutico. No entra un paciente por urgencias y directamente se aplica la contención».

Ingresos involuntarios: privar de la libertad a un paciente para mejorar

Del mismo modo, en todo este debate sobre ingresos involuntarios tienen mucho que decir los juzgados y los médicos que trabajan para ellos: los forenses. Aunque es el médico psiquiatra el que ordena el ingreso en una institución psiquiátrica a un paciente, esta orden deberá ser ratificada por un juez que, en base a un informe médico, considera que esa privación de libertad es necesaria. Informe que realizan los médicos forenses tras hablar con el propio paciente y evaluar su estado. Si ambos equipos —el judicial y el médico— están de acuerdo, el paciente será ingresado en una unidad de agudos de psiquiatría en menos de 72 horas. Esté o no de acuerdo con este ingreso (de ahí que se les conozca como ingresos involuntarios). Esta es una de las tareas de la medicina forense que, como es sabido, también tiene entre sus labores la realización de autopsias judiciales. 

Paula Vila forma parte de la plantilla de médicos forenses del IMELGA (Instituto de Medicina Legal de Galicia). Como el resto de su gremio, vive a caballo entre la medicina y las leyes. Habla de patologías, pero cita artículos concretos de las leyes, por lo que se desenvuelve bien explicando cómo se trabaja en estas dos dimensiones de la salud mental. «El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil exige que, siempre que se ingrese de forma involuntaria a una persona en una unidad de psiquiatría, debe pedirse un consentimiento firmado. Por las propias características de las patologías mentales, estas personas suelen consideran que no tienen que ingresar», comenta Vila. «Si esto pasa, automáticamente se pone en marcha un procedimiento que es bastante particular, ya que es de los pocos que exige una actuación con un plazo límite de tiempo». El proceso es el siguiente:

• El médico, en menos de 24 horas, tiene que comunicar al juzgado de guardia que hay una persona que se ha ingresado en contra de su voluntad en la unidad de psiquiatría.
• Una vez comunicado, en menos de 72 horas tiene que ser reconocido por el juez.
• El paciente debe ser escuchado e informado de sus derechos, ya que se abre un procedimiento en el que la persona puede recurrir ese internamiento. 
• Para la ratificación judicial del ingreso, los jueces solicitan el informe forense que certifique existen criterios clínicos de ingreso: alteraciones que no puedan ser tratadas ambulatoriamente o que represente un riesgo para terceros o para sí mismo. También se debe informar al juez sobre si la persona tiene o no las capacidades psíquicas para poder consentir ese ingreso.
• Se realiza un informe breve para informar al juez y este ratifica el internamiento y se lo comunica al centro. Todo en menos de 72 horas, ya que es una privación de libertad.

La pandemia ha supuesto una modificación notable en este proceso, ya que el equipo judicial (juez, forense y secretario judicial)  ha dejado de acudir al lugar donde se encuentra el paciente. Ahora la evaluación se realiza de manera telemática por videoconferencia, algo que la forense Paula Vila considera «muy positivo». 

«Para los pacientes no supone ningún problema porque la exploración judicial y forense de la ratificación no es una exploración de más de cinco minutos. Es algo breve y en la que muchas veces los discursos de los pacientes son incoherentes. En otras ocasiones están sedados o tampoco queremos incidir demasiado porque no es conveniente desde el punto de vista clínico, por lo que son exploraciones cortas. Al paciente no le supone ningún problema y solo tiene que estar delante del ordenador acompañado del celador o del enfermero y esto conlleva una agilización increíble del proceso. Las ratificaciones tienen que estar listas en menos de 72 horas, por lo que el fiscal tiene que hacer muy rápido su informe. Todo ese tiempo ahorrado en desplazamientos nos viene muy bien.  Para nosotros ha sido muy positivo», comenta Vila añadiendo que, si fuese estrictamente necesario, podrían desplazarse.

Ana Carrelero disiente por completo sobre los beneficios de cambiar la presencialidad por una videoconferencia. «Todo se ha reducido a que venga alguien con una tablet, a una conversación de dos minutos para emitir la valoración. Es un proceso que, en teoría, está para garantizar los derechos. La nueva situación se ha aceptado, tanto por parte de los juzgados como por parte de los psiquiatras. Mi sensación es que la valoración se ha convertido en algo burocrático, a nadie le preocupa». La enfermera asegura que la vía judicial ha dejado de ser un contrapeso a la opinión del psiquiatra para convertirse en un trámite. Asegura que es extremadamente raro que un juez contravenga la valoración de un psiquiatra, algo en lo que la forense sí coincide: «El psiquiatra va a ingresar a la gente cuando tiene que ingresarla. Nadie pone en duda cuando un internista quiere ingresar a alguien por una patología del hígado o si un hematólogo cree que tiene que ingresar a un paciente. Sin embargo con los psiquiatras sí y el problema es que los pacientes muchas veces no tienen la capacidad para poder entender su propia enfermedad».

Ahora que lo más duro de la pandemia ha remitido y la gente, en su gran mayoría, ha regresado a la normalidad, ¿volverá la presencialidad en las evaluaciones a los pacientes? «Creo que si no han aparecido ya… Ojalá me equivoque, pero creo que si tuviesen pensado volver, ya estarían por aquí», reflexiona Carrelero.

¿Podrían los ingresos involuntarios evitarse con medidas de acompañamiento a los pacientes? ¿Es real el horizonte de llegar a eliminar por completo las contenciones a pacientes destinando, por ejemplo, más fondos a personal, formación e investigación? ¿Es aceptable que una sociedad moderna ate o retenga en una institución a una persona contra su voluntad? Son algunas de las incógnitas que, lejos de despejarse, sí empiezan a ser cada vez más cuestionadas o debatidas.