Sergio Álvarez Silva, psiquiatra: «Preferiría ser un psicótico en la Grecia Clásica que en España en el 2022»

Sergio Álvarez Silva lleva ejerciendo la psiquiatría en la sanidad pública desde hace dos décadas. Veinte años que han acabado en ruptura. En todo este tiempo ha elaborado un discurso tremendamente crítico con cómo se está tratando la salud mental en los hospitales de agudos españoles. Su experiencia clínica desde la sanidad pública de Aragón con pacientes psicóticos, su desencanto con el sistema, ha hecho que decida abandonar su plaza y comience a trabajar por cuenta propia. «Al final es jugármela, pero lo hago para poder dormir tranquilo», dice. Fuera del sistema, habla sin tapujos sobre los ingresos involuntarios, sobre las contenciones de pacientes. Bajo su punto de vista, en España se violan los Derechos Humanos en los hospitales de agudos «de una manera sistemática». Su afirmación puede resultar polémica, pero se explica.

—En el año 2022, las llamadas contenciones mecánicas terapéuticas (atar con correas a pacientes mentales) se siguen haciendo. ¿Se trata de un método anacrónico o sucede lo mismo que con la terapia electroconvulsiva, que tan mala fama como buenos resultados tiene?

—Para mí son dos temas totalmente diferentes. Sería como si a un cirujano le preguntases sobre qué le parece que en pleno siglo XXI se sigan haciendo operaciones de menisco. Bueno, puede ser controvertido, pero la mayoría de la gente no sabe en qué consiste más allá de las imágenes que hayan visto en televisión, esto sería equiparable a la terapia electroconvulsiva; ahora, si preguntases sobre qué te parece que se hagan operaciones a corazón abierto sin anestesia... A todo el mundo le parecería una barbaridad. Este sería el símil que yo emplearía para el tema de las contenciones. No creo que haya ningún tipo de contención terapéutica. De hecho, en países como el Reino Unido no se hacen contenciones mecánicas desde hace más de diez años. También es verdad que los pacientes que están en un estado psicótico pueden suponer un riesgo para sí mismos o para los demás. Y claro, la pregunta es: ¿qué hay que hacer?

—Me la deja botando, ¿qué hay que hacer?

—Si tú en una habitación de un hospital tienes la posibilidad de tener a cinco personas en todo momento, no va a hacer falta sujetar a nadie a ninguna cama. Dos con los brazos, dos con las piernas y uno que sujete la cabeza, que es el que liderará la contención. Contención puntual y personal; no mecánica y con cinturones. Hablarle al paciente: «Venga, ¿ya estás más tranquilo?, ¿te ponemos un poquito de diazepam?». En tres días, no hay ningún estado que no se solucione de esa manera. Las contenciones son algo decimonónico, algo a abolir por completo, y si no se hace es por falta de recursos humanos y económicos. Hablamos de contenciones en hospitales de agudos a pacientes de salud mental que muchas veces se utilizan como castigos. Se les llama contención terapéutica porque muchas veces un paciente ha insultado a una enfermera, entonces se le contiene. Pero, ¿ese insulto ha sido por la enfermedad?, ¿porque se lleva mal con el personal de enfermería?, ¿porque la enfermera o enfermero está quemado y no ha hecho bien su trabajo? Puede ser por mil cosas. Al final, el que acaba sujeto a una cama es el paciente, algo que no debería suceder nunca. Esto no tiene nada que ver con la terapia electroconvulsiva, que es un tratamiento muy, muy eficaz.

—¿Abandonó la sanidad pública por las contenciones?

—Fue una de las razones, pero no la única. Estoy en contra de que, por una falta de inversión en salud mental, se lleven a cabo conteciones mecánicas, pero no me parece lo más grave. Me parecen bastante más grave las contenciones químicas. Hay quien se puede permitir como alternativa una sanidad paralela privada, pero, porcentualmente, no sé si es lo más habitual. Uno de los psiquiatras que más me enseñó me decía siempre que «la pobreza y la locura son primas hermanas». En mi carrera lo he ido comprobando. Como en esto hay un componente genético, muchos padres y abuelos de pacientes ya eran psicóticos. Pasaron desapercibidos, pero su descendencia se fue empobreciendo y ahora nos encontramos más psicosis en los estratos sociales más bajos. Esto está descrito. ¿Y qué es lo que le ofrece la sociedad en nuestro país a un paciente psicótico?: un inyectable una vez al mes, una visita al psiquiatra cada dos o tres meses, una pensión no contributiva de 450 euros al mes y con esto no des mucha guerra, porque si no te ingresaremos, te incapacitaremos y te acabaremos institucionalizando en un CRP (Centro de Rehabilitación Psicosocial). Empecé la residencia en psiquiatría en el año 2002 y después de veinte años de haber estado siendo cómplice o partícipe de todo esto; creyendo lo de que «bueno, es que antes se hacían curas de sangre», «es que antes estaban todos en el psiquiátrico», «es que ahora tienen acceso a trabajos protegidos», lo dejé.

 —La postura más oficialista de las asociaciones de psiquiatras explican que nadie está cómodo ejerciendo este tipo de contenciones, pero que es un mal necesario. 

—Creo que hay mucha hipocresía. Muchos compañeros se limitan a hacer ese tipo de psiquiatría por comodidad personal. Es triste y duro. Yo me he ido al paro para darme de alta como autónomo, voy a empezar por cuenta propia, no sé qué pensión voy a tener mañana ni si podré mantener mi nivel de ingresos. Al final es jugármela, pero lo hago para poder dormir tranquilo. Al final, puedes tener un paciente recomendado, alguien que veas durante una hora después de tu jornada como favor personal, que la veas todos los viernes una hora para hacer psicoterapia con ella y recetarle los menos fármacos posibles. Pero eso lo hago por esta persona. Lo que he estado haciendo de ocho a dos es ver a dos primeras visitas y once revisiones en las que me he limitado a subirles la medicación y decirles que vuelvan en seis meses. Es lo que me pide el sistema que haga porque tengo que cumplir con unos ratios: dos primeras visitas y once revisiones al día. Si tengo 20 minutos para ver a un paciente, no me da a tiempo a preguntarle qué tal le está yendo a su vida. Yo he decidido tratar a todos mis pacientes como recomendados. Busqué la alternativa de ejercer trabajando para las compañías de seguros, pero me dicen que no, que me dan quince minutos por paciente y 16 euros por paciente atendido. Me iría de Guatemala a Guatepeor. Así que me voy a mi propia consulta, voy a tener que cobrar 100 euros la hora, va a haber un sector de la población que nunca va a tener acceso a mí y lo asumo, pero al sector que sí tenga acceso lo voy a tratar bien. Esa ha sido mi decisión y creo que va en la línea de lo que tendría que hacer cualquier médico: no hacer daño. El primum non nocere, que es un pilar básico de la medicina desde Hipócrates y que se está olvidando en muchas áreas. En la salud mental, especialmente. Lo primero es no hacer daño. Poder irme a la cama sabiendo que no he hecho más daño que beneficio a nadie. Y eso, yo no lo conseguía en la sanidad pública.

—Su discurso es realmente crítico con cómo concebimos la psiquiatría hoy en día.

—La psiquiatría es una disciplina muy joven dentro de lo que es la medicina. Tenemos que entender que la medicina, dentro de todas las ciencias, estaría englobada dentro de la biología. Frente a ciencias bastante exactas como serían la matemática o la física, tenemos ciencias mucho más blandas e intangibles como la biología, donde nos movemos mucho más en hipótesis y no tanto en certezas. La psicología, la sociología o la antropología, ciencias que en entran en el terreno de la salud mental, son ya ciencias sociales. Nos adentramos en un espectro en el que no es que dos más dos no sean cuatro, es que es un valor completamente indeterminado. La psiquiatría nace en el siglo XVII como una rama de la medicina legal, porque mucho catedráticos de medicina legal empiezan a demandar en congresos una solución para este sector de la población. «Oye, que los jueces nos están diciendo que esto no es un asesinato normal, que esta persona nos está diciendo que le perseguía el vecino,  que escuchaba su voz y que por eso lo mató. Esto tiene que ser un atenuante de alguna manera». No es igual que yo mate a un vecino porque me ha quitado una linde a que que yo lo mate porque creo que él me va a matar a mí. Las cátedras de medicina legal en Francia empiezan a generar personas que se interesan por esto y nace la psiquiatría, que va evolucionando en paralelo a la neurología y, posteriormente, a la neurocirugía y a la neurofisiología. De las cuatro especialidades que tenemos sobre el órgano cerebro en la actualidad, la más etérea y menos científica es la psiquiatría. Sin embargo, en base a ella se toman las decisiones más importantes para el sujeto. En base a una enfermedad neurológica, a ti te dan una incapacidad o no. Y poco más. Por contra, incapacitarte judicialmente, que no puedas regir tu vida ni tus actos, que se te ingrese de por vida en una institución o que no puedas regir tus bienes dependerá de informes que emita el psiquiatra. No neurólogos, neurofisiólogos o neurocirujanos.

—Le voy a ser muy directo, atendiendo a su discurso, ¿cree que se respetan los derechos humanos en los tratamientos psiquiátricos?

—No. Creo que se violan los derechos de una manera sistemática.

—¿También con los ingresos involuntarios de pacientes?

—Sí. Los ingresos involuntarios pasan por una autorización judicial, pero que, desde mi punta de vista, no se está haciendo de una manera correcta. Hay muy poco personal judicial disponible para autorizar todos los internamientos involuntarios. Es habitual que jueces y forenses tengan que ver a 20 o 25 personas cada día para certificar que el ingreso está bien indicado o no. Nunca he visto que un juez diga que no está autorizado un internamiento. 

—Entiendo que en su discurso hay influencia de la llamada antipsiquiatría, antes la ha mencionado, ¿qué es esto?

—Los pacientes con enfermedades mentales siempre han existido y siempre han sido tratados de manera cruel y brutales, y ese es el argumento un poco perverso que utilizan algunos de los compañeros de algunas sociedades científicas. Explicar esto es menos malo que lo que había antes. Sí claro, si lo comparas con el siglo XIV que o eran brujas o estaban endemoniados e iban a la hoguera, pues 400 euros y un pinchazo al mes es menos malo. Si lo comparas con el siglo XIX y con cómo se aislaba a los locos en manicomios y en cómo, tras esos cuatro muros, nadie sabía lo que pasaba, también es un poco menos malo. A principios del siglo XX, empezó la reforma psiquiátrica. Se empieza a decir que hay que acabar con los manicomios. Fue el psiquiatra francés Philippe Pinel el que habló, a finales del XIX, de que había que quitar las cadenas, porque todavía había psicóticos encadenados en las casas. Quitamos cadenas, quitamos muros, pero al final lo estamos sustituyendo esto por una camisa de fuerza química. Puede parecer menos malo, menos políticamente incorrecto. Pero la alternativa es que, o te pones esa inyección y pasas por esa vida de 400 euros al mes y, como mucho búscate un trabajo protegido por 300 euros más en el que te estén explotando y que encima seas el último de la fila, pues... A mediados del siglo XX, aparecen una serie de movimientos en Italia. Psiquiatras como Franco Basaglia; Laing y Cooper en Estados Unidos, que son los que empiezan a decir que sería mejor que no existiese la psiquiatría a tener la psiquiatría que había en aquel entonces. Que los psicóticos estaban mejor 200 años atrás.

—¿Y usted cree que es verdad?, ¿que los psicóticos de cientos de años atrás estaban mejor que los psicóticos de mediados del siglo XX?

—No, no es del todo verdad. En la edad media estaban peor porque si les pillaban se iban a la hoguera. En la Grecia Clásica, no tenían permitido entrar en las polis, pero podían errar por donde quisiesen. Tú no entras en Atenas o en Esparta, te ponían un sello como si fueses una vaca con un hierro ardiendo, pero por entre las ciudades hacías lo que quieses. Yo preferiría ser un psicótico en esa Grecia que en España en el 2022. Y luego hay testiomios indirectos de otras civilizaciones, de grupos nómadas de 100 o 150 personas en el neolítico. No se sabe mucho, pero parece que la psicosis afectaba a un 1 % de la población. Esas personas, en esos grupúsculos, eran los hechiceros, los que entendían sobre los astros, los que decían cuándo había que sembrar o si había que hacer guerra este año con los del poblado de enfrente. Tenían la segunda mejor cabaña, junto a la del jefe, y eran los que decidían qué hongo se tomaba para esta fiesta y para esta otra. Eran una figura de prestigio. Los primeros testimonios que tenemos de la locura en Babilonia vienen de las tablas del codigo Hammurabi, que era un código legal. En ellas, la palabra bennu designaba tanto a los epilécticos como a los locos. Si tenías un esclavo normal, lo podías matar. Pero si tenías un esclavo bennu podías venderlo, regalarlo o devolvérselo al dueño anterior, pero nunca matarlo. Eran seres protegidos. Y en otras civilizaciones parece que se les ha otorgado lugares importantes y distinguidos a esa forma de estar en el mundo. Desde luego, pensar que la excelencia es lo que tenemos hoy en día, está muy alejado de la realidad.

—No me ha contestado si se considera parte o no de la antipsiquiatría.

—No me considero de la corriente de la antipsiquiatría porque es una corriente obsoleta. De la misma manera que si me preguntases si pertenezco a la corriente del psicoanálisis, aunque me he formado mucho en psicoanálisis durante toda mi vida y he hecho mi propio psiconálisis durante 12 años, te diría que no. También te digo, creo que cualquier residente en psiquiatría tendría que formarse en psicoanálisis, en antipsiquiatría, conocer a estos autores y haber leído sus textos. Pero considerarse de una de esas corrientes hoy en día... Sería como si te dijese que me considero de la URSS o de Estados Unidos en la Guerra Fría.

—Con su discurso seguro que dejaba impactados a los residentes de psiquiatría cuando aparecían por primera vez para iniciar la especialidad en el hospital.

—A los estudiantes de medicina y los residentes, cuando me preguntan por el porqué de ser tan crítico con todo esto, les decía: «¿Tú has escuchado hablar de la anticardiología?, ¿de la antineumonía has oído hablar?». No, porque no ha hecho falta y las cosas surgen si son necesarias. No ha habido cardiólogos que hayan usado tan mal la cardiología como para que fuese necesaria una corriente de anticardiología. Pero en los años 60 y 70 surge una corriente muy potente en Estados Unidos porque se empiezan a denunciar los abusos de poder que se cometen por alguien que se otorga autoridad al colocarse en el rol de médico psiquiatra. Hoy en día, decir que soy antipsiquiatra sería estar desfasado. Lo que más se critica de la antipsiquiatría, y con razón, es: ¿y qué alternativa me das? Es decir, tú tienes un hijo con psicosis que de vez en cuando oye voces y te puede dar una paliza a ti o al vecino. ¿Qué haces con él? La antipsiquiatría aportó algo muy utópico: déjalo estar y todo se ordenará por sí mismo. Ya, pero había muchos homicidos y muchos asesinatos. 

—Habla de que el gran déficit de la antipsiquiatría fue la de no aportar soluciones. Usted, como psiquiatra, ¿qué solución cree que hay para que no se vulneren los derechos humanos?

—Es muy complicado. Una de las cosas que más me gustó de la entrevista que hicisteis a una usuaria, fue cuando hablaba de esa inyección que se pretende hacer de psicólgos en la salud pública de no sé cuántos millones de euros. Estoy bastante de acuerdo. El manejo de la psicosis es algo muy complicado, estamos en un terreno tan desconocido que un paso fundamental para avanzar es reconocer la ignorancia. La antipsiquiatría viene a decir «yo sé». «Yo sé que lo que ha hecho la psiquiatría, lo ha hecho muy mal». Lo que hace falta son profesionales de la salud mental que digan «yo no sé». Que yo le pueda decir a un paciente que no tengo ni idea de lo que le ocurre, que la disciplina que yo he estudiado está en pañales. Cada día me topo con un caso que no puedo encontrar en ningún libro. Lo ideal sería decirle con franqueza a la persona que lo único que le puedo decir es que a lo mejor se le calma un poquito su angustia utilizando este fármaco, o que a la gente le suele ir bien el ejercicio físico. Desde mi ignorancia, poderle acompañar y hacerle entender que el que más sabes es él mismo y que los diagnósticos solo son etiquetas que, en un momento dado, pueden servir para que le reconozcan una baja médica o una cuestión legal, pero que para todo lo demás le van a hacer más daño que beneficio. La gente te va a decir que ya no hay estigma, que puedes hablar de todo esto y que no pasa nada, pero es mentira. Cuando les decía esto a los estudiantes me decían: «No, no, yo no tengo estigma que ya soy estudiante de tercer año de psiquiatría». Y yo les planteaba la siguiente pregunta: «¿Tú tienes hijos?» Imagina que quieres ir una noche al cine y te viene una niñera. Notas que le tiembla un poco y te dice que tiene Parkinson, pero que con levodopa lo tiene muy bien controlado por el neurólogo. Es posible que te fueses tranquilo. Pero ahora cambiemos la hipótesis, que esa persona te diga que tiene esquizofrenia y que la medicación que le dan le provoca temblores ¿Tú te vas al cine igual de tranquilo?

—Yo no.

—Claro que no, porque también tienes estigma. Y yo también lo tengo. La única diferencia es que yo le diría: «Ah, pues yo llevo veinte años siendo psiquiatra, ¿cuándo estuviste ingresada por última vez?, ¿qué medicación te están poniendo?, ¿qué tal lo llevas?», y me podría ir tranquilo al cine. Yo. Pero el estigma está y lo tenemos todos.

—Habla de reconocer la ignorancia del médico frente al paciente. ¿Aceptan las personas que el médico que les tiene que proponer una solución les diga que no tiene ni idea de lo que les pasa?

—Bajo mi experiencia, sí. Al final existe una entidad que la forma más correcta de llamarla es psicosis, vulgarmente conocida como locura, y en mi experiencia en el trato con muchos pacientes psicóticos, vulgarmente conocidos como locos, cuanto más sincero, honesto y auténtico seas, mejor es la respuesta a lo que se proponga. Si yo conmigo mismo soy sincero y digo que de esto sé muy poco, porque la realidad es que se sabe muy poco, pero luego me pongo una bata blanca y me invisto de una supuesta sabiduría que no tengo… El psicótico, por su propia condición, va a tener una intución de que lo estoy engañando. Me va a dar mil vueltas y va a conseguir lo que él quiere. Y lo que él quiere va a estar motivado por conseguir unas pastillas que luego se pueden vender en el mercado negro, o por conseguir un ingreso. Porque a veces hablamos de los ingresos como algo muy malo, pero los psicóticos son pobres, están con sus 400 euros el día 21 del mes y ya no les da para la pensión. Quiere estar ingresado. Le cuenta al residente de cuarto año que oye voces y que lo van a matar y el residente te pregunta que si lo ingresas. Bueno, pues le dices que sí, pero por hacer una labor social, pero no está oyendo voces. Lo que le pasa es que le quedan cuatro días para cobrar la pensión social y aquí tiene tres comidas gratis. Es muy complicado.

—El proyecto de la nueva ley de salud mental propone darle una vuelta a los ingresos involuntarios y que el paciente tenga más margen para consensuar su tratamiento con el psiquiatra, ¿qué le parece la norma?

—Me parece que es una ley populista. Pretende hacer ver que se van a hacer cosas para que estén mejor los enfermos mentales, pero sin llegar al fondo de la cuestión. Se están maquillando cuestiones proponiendo medidas como estas que dices. Pero es que la propia ley se contradice. Empieza diciendo que no se van a hacer internamientos involuntarios y dos puntos más adelante dice «en el caso de que se realicen internamientos involuntarios, no se les quitará el móvil a los pacientes»; y cinco puntos más abajo «en el caso de que se les quitase el móvil a los pacientes». Es una ley que solo por la redación es de vergüenza. El que la haya redactado debería salir un día públicamente y decir «he sido yo» para que todo podamos verle la cara, porque da vergüenza leerla. Me parece que hay medidas mucho más efectuivas y vuelvo al Reino Unido, donde nos llevan años de ventaja. Allí, cualquier internamiento involuntario debe ser supervisado cada tres días por, además del psiquiatra que lo lleva, otro psiquiatra externo que no tenga relación con el paciente y un equipo jurídico: un juez, un forense y otro jurista independiente del caso. Solo si hay unanimidad en que se mantenga, se mantiene, y eso provoca que haya muchos menos y mucho más cortos. Pensemos que el método que usan los británicos supone que en esa habitación haya cinco personas 24 al día, así que aunque solo sea por los sueldos de los sanitarios, interesa que se acabe pronto el internamiento involuntario.