Guía sobre los psicofármacos más comunes: ¿por qué me recetan un antidepresivo contra la ansiedad?

Como norma general, sabemos diferenciar cuándo debemos tomar un ibuprofeno y cuando un paracetamol. Es lógico, teniendo en cuenta que en el año 2021 los analgésicos fueron el grupo terapéutico de fármacos más recetado en España. Tenemos un conocimiento relativamente amplio sobre las situaciones que requieren uno u otro principio activo. Sin embargo, apenas sabemos nada sobre un tipo de medicamentos en alza en nuestras sociedades: los psicofármacos. ¿Qué sentido tiene que me receten un antidepresivo ante un trastorno de ansiedad generalizada?, ¿por qué ante dos cuadros similares se pautan tratamientos totalmente distintos? Trataremos de aclarar estas dudas que, como es lógico, responden a una razón.

Antes de nada, unos datos. El término 'psicofármaco' es muy amplio y ambiguo, un cajón de sastre en el que podríamos incluir un montón de medicamentos que nada tienen que ver entre sí. Un antiepiléptico, un hipnótico o un antipsicótico, todos ellos encajarían en ese paraguas. Lo primero es centrar el foco. Según apunta el Ministerio de Sanidad, las patologías del sistema nervioso central son las que requieren más atención farmacológica de entre todos los problemas clínicos anatómicos en España; los psicolépticos ocupan el segundo lugar en la clasificación de medicamentos dispensados por la Seguridad Social en el 2021 (un 9 % del total de las recetas), solo por detrás de los analgésicos. Si seguimos desgranando la estadística, veremos que los derivados de las benzodiazepinas —dicho de otro modo, los tranquilizantes— son el tercer grupo químico más consumido en España en el 2021; los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (llamados comúnmente antidepresivos) ocupan el undécimo lugar; e incluso hay una categoría llamada «otros antidepresivos» que se sitúan en la decimosegunda posición de este ránking, que encabezan los inhibidores de la bomba de protones (el omeprazol y demás familia).

Es decir, consultemos la estadística que consultemos (ya sea por grupo anatómico, terapéutico, farmacológico o químico), los psicofármacos siempre aparecen en las posiciones altas de la tabla y, sin embargo, sabemos poco o nada de ellos. Nos limitamos a consumirlos sin conocer sus riesgos ni sus beneficios.

Más antidepresivos, pero no más depresiones

Josep Ramon Domènech, psiquiatra y vicepresidente de la Asociación Española de Psiquiatría Privada (ASEPP) lanza un primer mensaje claro e inequívoco como respuesta a los muchos titulares que la salud mental ha acumulado en los últimos tiempos: que se receten más antidepresivos no implica que haya más diagnósticos de depresión. Puede sonar extraño, pero tiene una explicación.

«Me gustaría romper con esta idea porque a mí me fastidia cuando se dice: ''¡Ostras, se ha incrementado la venta de antidepresivos!'', y a partir de ahí se concluye que han aumentado los casos de depresión. No es así, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina tienen una doble indicación: tienen la indicación de trastorno depresivo, pero sobre todo de trastornos de ansiedad», explica Domènech. Dicho de otra manera, fármacos tan comunes como el prozac, la sertralina, el citalopram o el escitalopram, todos ellos de la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, son incluidos muchas veces en las estadísticas como tratamientos contra la depresión, pero la realidad es que muchos pacientes que los consumen a diario los utilizan ante cuadros de ansiedad, no de depresión. «Son medicamentos utilizados para el trastorno de ansiedad generalizada, que no como antidepresivo. En multitud de ocasiones se recetan no para el tratamiento de la depresión, sino para un tratamiento de ansiedad», insiste el profesional. 

Diferencias entre los tipos de psicofármacos: ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos, sedantes, antipsicóticos...

Ansiolíticos e hipnóticos

En general, los ansiolíticos son el principal grupo de tratamiento farmacológico entre la población con problemas de salud mental. Pero, yendo al detalle, entre los ansiolíticos debemos destacar dos familias: los propios ansiolíticos y los hipnóticos, cuyas diferencias explica el psiquiatra Josep Ramon Domènech. «Debemos diferenciar fundamentalmente entre ansiolíticos e hipnóticos. Entre los ansiolíticos el más recetado es el lorazepam (el famoso Orfidal); también el bromazepam (Lexatin). Estos solo se deberían utilizar en momentos puntuales de ansiedad. Los hipnóticos, por su parte, son otra familia dentro de este grupo. Son fármacos que solo se pueden utilizar para dormir. Los tenemos de varios tipos, pero los más comunes son el lormetazepam (noctamid) y otro que se llama Stilmox (zolpidem). La misión de los hipnóticos es inducir el inicio del sueño. No son medicamentos que sirvan para tratar la ansiedad durante el día. Solo deberían de ser utilizados para combatir el insomnio», detalla el vicepresidente de la Asociación Española de Psiquiatría Privada. Recuerda el médico que el insomnio es uno de los síntomas y que es habitual que sea la primera parada hacia un proceso de ansiedad generalizado o un proceso depresivo.

Todos los ansiolíticos e hipnóticos anteriormente mencionados pertenecen al grupo de derivados de las benzodiazepinas. Sobre esta familia, las preguntas más frecuentes entre los usuarios giran en torno a los riesgos sobre su posible poder adictivo. Domènech recalca que se intenta evitar el «uso y abuso de las benzodiazepinas e hipnóticos», por eso, no es infrecuente ver que se nos recetan fármacos antipsicóticos para trastornos de ansiedad. Pero no se asusten, nadie se ha equivocado.

Antipsicóticos

Hablar de psicosis es hablar de problemas mayores. Sin embargo, en ocasiones se prescriben fármacos que se utilizan para combatir episodios psicóticos a pacientes con problemas de ansiedad generalizada. Se hace en ese afán de evitar un posible abuso de los derivados de las benzodiazepinas y su síndrome de abstinencia, del que posteriormente hablaremos. En este manual de los psicofármacos más comunes, pasaremos de puntillas por la medicación contra la psicosis (en La Voz de la Salud dispones de varios reportajes elaborados sobre el tema), pero se deben dar un par de apuntes para aquellos que vean en su receta fármacos antipsicóticos.

«La quetiapina se utiliza en ocasiones como tranquilizante o como sustancia que ayuda a inducir el sueño», comenta el psiquiatra. La experiencia ha demostrado que en casos graves o resistentes, a dosis bajas el lipiprazol se puede utilizar como potenciador de los inhibidores de recaptación de la serotonina. Se ha observado que pueden mejorar el curso evolutivo de una patología. Dicho queda. 

Antidepresivos

Hemos titulado a esta categoría como antidepresivos, pero Domènech nos conmina a «borrar la palabra antidepresivos». «Hablaremos mejor de qué medicamentos se utilizan para una persona que tenga un diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada o un trastorno de angustia. Porque, aunque un medicamento encaje dentro de esa etiqueta de 'antidepresivo', no necesariamente se está buscando tratar una depresión. Me atrevería a decir que en la atención primaria o en las consultas psiquiátricas, las personas que llegan sin patologías graves, estas sustancias se usan para tratar el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de angustia o crisis de pánico, pero estas personas no tienen ninguna depresión».

Pese a que comúnmente estos productos son llamados antidepresivos, basta echar un vistazo al prospecto para percatarse de que se trata de una etiqueta falsa —como mínimo, que omite parte de su verdad—. «Todos estos productos, en su prospecto, en su indicación, tienen la doble indicación. Absolutamente todos. Trastorno depresivo y trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada o trastorno obsesivo compulsivo. Por eso, cuando decimos que han aumentado el número de depresiones porque ha aumentado el consumo de antidepresivos, eso es una solemne tontería. No puedes deducir a partir de la toma de una serie de medicamentos que tienen varias indicaciones, que solo aumenta el trastorno depresivo», afirma el especialista con rotundidad. 

La pauta habitual de tratamiento contra la ansiedad generalizada

La patología más habitual con la que se encuentran los psiquiatras en consulta son los trastornos de ansiedad, ya sea manifestados en crisis de angustia o pánico o como trastorno de ansiedad generalizada. Las pautas de tratamiento farmacológico que se suele seguir ante un problema cada vez más común es una mezcla de las dos grandes familias de psicofármacos: por un lado los derivados de las benzodiazepinas (también llamados ansiolíticos o tranquilizantes); por otro, los inhibidores de recaptación de la serotonina (los mal llamados antidepresivos). ¿En qué consiste este tratamiento?

«Es importante destacar primero que los pacientes tardan mucho tiempo en pedir ayuda ante estos cuadros, sobre todo en el caso de la ansiedad generalizada. El tratamiento inmediato, que es el que hace efecto, es un tranquilizante o una sustancia que ayude a dormir porque hay que ayudarles a, al menos, frenar este insomnio», comienza a describir Domènech. 

Que la primera herramienta que utilicen los psiquiatras ante este tipo de sintomatología sean los derivados de las benzodiazepinas tiene una razón fundamental: el tiempo. «Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o los medicamentos duales —que también tienen la indicación de ansiedad generalizada—  no actúan al día, al momento, sino que su efecto se nota pasadas unas tres o cuatro semanas. Mientras que esperamos a que hagan efecto hemos de intentar que controlen y no abusen de benzodiacepinas. A la larga, el objetivo es quedarse solo con con el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o dual durante un período que va entre los seis o doce meses, dependiendo de cada caso».

El psiquiatra recuerda la importancia, además, del tratamiento psicológico dependiendo de la gravedad de cada caso. Los tratamientos son subsidiarios; pueden acompañarse de tratamientos psicológico. A más gravedad, más importancia del tratamiento farmacológico; a menor gravedad, se deben asociar el tratamiento psicológico y el tratamiento farmacológico.

Los tipos más comunes de psicofármacos: usos y diferencias

A continuación se exponen unos breves apuntes sobre los psicofármacos más recetados ante las patologías leves de ansiedad más comunes.

1. Lorazepam. Su famoso nombre comercial es Orfidal. Se trata de una benzodiazepina que se comercializa bajo indicaciones de 1 y 5 mg. Es el tranquilizante más utilizado dada su efectividad y su prolongada vida media (unas 8 horas) y no tiene metabolismo hepático (es decir, no afecta al hígado). Se trata de un tranquilizante; nada más.
2. Bromazepam. Es una molécula similar al lorazepam conocida comercialmente como Lexatin. Hay estudios que hablan de una mayor capacidad de adicción que el lorazepam. Se trata de una benzodiazepina, no es una pastilla para dormir. 
3. Diazepam. La diferencia con respecto al lorazepam y al bromazepam es que tiene una vida más larga. Además se ha asociado con propiedades de relajante muscular.
4. Alprazolam. El archiconocido Trankimazin. Otra benzodiazepina que teóricamente es la más utilizada en cuadros de angustia durante el día. Es una molécula con una vida media de entre 4-6 horas máximo, sin tanta actividad sedante como las anteriores. Tiene un efecto rápido y es bien tolerada.
5. Citalopram y escitalopram. Se trata de dos inhibidores de la recaptación de la serotonina. Fueron lanzadas al mercado por el mismo laboratorio, pero el citalopram vio la luz antes que el escitalopram. El escitalopram es una molécula mejorada frente al citalopram que produce menos efectos adversos y acorta los plazos en los que el tratamiento surge efecto. Todo esto sobre el papel. «No hay un medicamento que vaya bien a todo el mundo, sino que el 'bueno' es el que le va bien a una persona en concreto», puntualiza el psiquiatra.
6. Fluoxetina. Más conocido por su nombre comercial (Prozac), es un fármaco más dentro del grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Se trata del primer fármaco de esta familia que salió al mercado y tiene propiedades activadoras. También es efectiva contra el TOC y los trastornos por atracón. Solo tiene indicación para la depresión y el TOC por cuestiones de comercialización, pero también se utiliza ante patologías de ansiedad.
7. Sertralina. Perteneciente al grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, se trata de una molécula que tiene todas las indicaciones: trastorno depresivo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y trastorno obsesivo compulsivo. Una «muy buena molécula» con perfil neutro —no es activadora— que, según el psiquiatra, funciona especialmente bien entre el sector femenino de la población.
8. Clonazepam. Comercialmente llamado Rivotril, es una molécula que salió para indicaciones de crisis epilépticas, pero que se utiliza también como tranquilizante y en cuadros de síndrome de piernas inquietas. Pertenece al grupo de las benzodiazepinas. 
9. Clorazepato dipotásico. Bautizado por el laboratorio que lo elaboró como Tranxilium. También se trata de una benzodiazepina.

Efectos secundarios, síndrome de retirada y síndrome de abstinencia

Los psicofármacos, concretamente los tranquilizantes, infunden respeto. A diferencia del miedo que suscitan las benzodiazepinas, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ni chafan, ni atontan, ni cambian la personalidad, ni crean ningún tipo de dependencia en el paciente. Sobre el efecto de los tranquilizantes, hay que matizar ciertas afirmaciones que se suelen hacer a la ligera.

«Siempre existe miedo cuando tomamos un medicamento, sea del tipo que sea. Y si te lees el prospecto, ya ni te lo tomas. Pero es que cuando las sustancias van a este órgano tan desconocido llamado cerebro, ya no es que tengas miedo, es que te entra el pánico por ver qué pasará. Por eso, un indicación que hacemos habitualmente a personas que no pueden dormir, es que se tomen la pastilla y piensen que no debe hacer efecto hasta el tercer día para que no creen una expectativa negativa», recomienda el doctor.

¿Generan dependencia las benzodiazepinas? Domènech refiere que es una pregunta que siempre le trasladan los pacientes. Su respuesta es un «depende». «Sobre la dependencia siempre existen dos factores: uno es la molécula y otro es la persona. Aún hay personas que piensan que todo se soluciona con benzodiazepinas y estas personas tienen más posibilidades de generar una adicción. Sobre la molécula podemos decir que crearán adicción por dos factores: la cantidad que llegues a tomar y la vida media. Crean más dependencia las sustancias que tienen una vida más corta; también creará más dependencia si te tomas un lorazepam en dosis más altas», relata el psiquiatra.

No obstante, las adicciones son enfermedades biopsicosociales. Y esos múltiples factores entran en juego en los riesgos de que un tratamiento pueda finalizar derivando en una adicción: «El tratamiento con benzodiazepinas nunca debería ser a demanda. Ahora bien, si no te pueden visitar en cuatro o cinco meses, esto sí que es un factor que provoca que lo tomes más tiempo del habitual. Si no disponemos de visitas más frecuentes y si no tenemos posibilidad de ofrecer otras técnicas psicológicas para reducir el consumo de tranquilizantes, estamos favoreciendo el problema. No hay que ser reduccionistas. ¿La benzodiazepina crea adicción? Bueno, sí, pero hay otros factores y debemos tener una visión mucho más amplia», resume el especialista.