Carmelo Pelegrín, psiquiatra: «El malestar emocional no es un cuadro ansioso y no debe ser medicalizado»

Carmelo Pelegrín es jefe del servicio de psiquiatría del Hospital San Jorge de Huesca y vocal de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental, conoce de sobra las virtudes del tratamiento con antidepresivos. En plena espiral de prescripciones farmacológicas en el territorio nacional, especialmente de aquellos que inhiben la recaptación de la serotonina en la neurona, tiene una opinión muy clara: «Son fármacos excelentes». Ahora bien, reconoce que existe una falta de control en el seguimiento, que se recurre demasiado a ellos desde la medicina primaria, en parte, por un término con el que se muestra crítico,  eso que se ha venido a llamar «malestar emocional», un problema que cree que no debería considerarse como patológico, pero que está siendo ampliamente tratado con este tipo de antidepresivos, llamados técnicamente inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS) y que se mantienen en las recetas electrónicas de los pacientes mucho más tiempo de lo inicialmente pautado.

—¿Cuál es el período máximo de consumo de un antidepresivo como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)?

—Lo primero que hay que decir es que hablamos de unos fármacos excelentes e intentaré explicar el porqué. También por qué se cronifica la prescripción. Aparecen a finales de la década de los setenta y hoy contamos con varios principios activos. La fluoxetina, que es el Prozac, es el más conocido, pero también tenemos la paroxetina, la sertralina, el citalopram o el escitalopram. Todos tienen un mecanismo de acción parecido, inhibiendo la recaptación de serotonina en la neurona y disminuyendo la ansiedad y la depresión. El tiempo de latencia, el tiempo que pasa entre que lo das y muestran sus efectos, suele estar entre las cuatro y las seis semanas. Cuando lo das para una depresión, si es la primera, el tiempo recomendado es de seis meses para después dejarlo; si aparece una segunda depresión, el tiempo asciende hasta los dos años antes de dejarlo; si hay una tercera, el tratamiento suele ser indefinido. Pero esto pasa con los ISRS o con cualquier antidepresivo. ¿Pero por qué esta familia en concreto ha tenido tanto éxito? En mi opinión, que creo que es compartida por muchos que vemos su evidencia clínica, es porque son excelentes fármacos antiestrés. Mucha gente padece estrés crónico. Actualmente, vivimos en un entorno muy exigente. Nos enfrentamos a muchos estresores, ya sean laborales, familiares o de cualquier tipo, porque la sociedad se ha vuelto muy competitiva y bastante dura. El estrés crónico genera, tras una fase inicial de excitación, mucho agotamiento. Se produce un aumento de cortisol en sangre que se cronifica, produciendo una atrofia neuronal, especialmente en el hipocampo; se produce una disminución del crecimiento neuronal. Estos fármacos lo revierten. Idealmente, este estados se debería revertir con descanso prolongado y el ejercicio físico, pero nuestras vidas no nos permiten unas vacaciones de seis meses y con tres semanas al año no es suficiente. La mayoría de la gente no es capaz de dar unos giros tan radicales a sus vidas. Tenemos hipotecas, hijos y todo tipo de obligaciones. Por eso creo que mucha gente, al ver que con ellos va bien, los mantiene en el tiempo. 

—El número de pacientes que los utilizan ha crecido exponencialmente.

—Pero no hablamos de casos de abuso, porque no son fármacos que produzcan ningún tipo de placer, sino que con ellos la gente se siente más tranquila, menos irritable, con mayor capacidad de concentración y más activos. Disminuyen la fatiga. Se mantienen en el tiempo no por una cuestión de adicción, sino porque la gente con ellos logra vivir de manera más tranquila. Creo que tienen efectos bastante beneficiosos para la salud psíquica e incluso física. De hecho, el motivo principal por el que la gente los deja es porque son tan buenos fármacos antiestrés como excelentes inhibidores de la libido. En el caso de los hombres, la reducen hasta en un 50 %. 

—¿Pero no estaríamos medicalizando el sufrimiento que nos provoca, en definitiva, vivir?

—Desde luego. Estamos ante una medicalización de la vida cotidiana, eso es así. Lo ideal sería que cambiásemos el sistema de valores de la vida, pero no parece que vayamos a mejor. Pero no estamos ante el uso recreativo que se le puede dar a una benzodiazepina. Es más, yo creo que todos los psiquiatras clínicos hemos reducido la prescripción de ansiolíticos en torno al 80 % gracias, en parte, a la aparición de estas opciones. Yo ya casi no uso los ansiolíticos, que tienen muchos efectos secundarios: caídas, pérdida de memoria, adicción, tolerancia. Estos antidepresivos no tienen ningún efecto recreativo, no te estimulan nada. Además se puede conducir con ellos con bastante seguridad porque no producen sedación, son compatibles con el alcohol a dosis bajas a diferencia de las benzodiazepinas u otros antidepresivos y normalizan los ritmos circadianos del sueño. Son fármacos muy interesantes, porque disminuyen el estrés que, aunque no sea una enfermedad, representa el 40 % de las bajas laborales. 

—Entiendo que buena parte de estas prescripciones proceden de la consulta de primaria. 

—El 80 % de los tratamientos los pone el médico de cabecera. La sociedad es muy heterogénea hoy en día pero sí parece apreciarse que la gente se está haciendo más frágil. Mucha gente siente malestar emocional, que no es un cuadro ansioso por estrés o una depresión por agotamiento, cuadros que sí responden muy bien a los ISRS. Pero si acudes a la atención primaria por malestar emocional porque no estás a gusto en el trabajo, porque existe un alarmante crecimiento de las bajas laborales por estrés, no tiene que ver exclusivamente con que la sociedad sea más competitiva. Somos cada vez menos resistentes. El tan escuchado 'malestar emocional' es un término con el que los psiquiatras no estamos demasiado de acuerdo. Tener ansiedad implica una serie de síntomas. Tiene que haber ansiedad psíquica, que es incertidumbre, temor, hipervigilancia; tiene que tener ansiedad somática, que son palpitaciones, sudor, temblores, taquicardias, sensación de vértigo, problemas para dormir e incluso dolores musculares. Eso es un trastorno por ansiedad, un malestar emocional por no estar a gusto en el trabajo porque tu jefe es un poco duro no es una enfermedad y no se debería medicalizar.  

—¿Se desarrolla tolerancia hacia estos fármacos o juega algún papel el efecto placebo?

—No. En estos fármacos no es necesario aumentar la dosis. Estos medicamentos no son muy buenos fármacos antidepresivos. Es decir, si tú tienes una depresión potente, muy intensa y grave, no son muy efectivos; funcionan mejor los tricíclicos o duales. Pero para la ansiedad, el estrés o la depresión por agotamiento por estrés son geniales. Los das y, a la tercera o cuarta semana, la gente ya te dice que está durmiendo mejor, que está menos irritable, que se encuentran más descansados, con más energía y mayor capacidad de concentración. Si los retiras, si el paciente ha conseguido cambiar sus hábitos de vida y realizar ejercicio físico, pues bien; pero si no lo logra, a los tres o cuatro meses vuelven con los mismos síntomas. En ese sentido, son bastante eficaces. 

—¿Existen problemas en el seguimiento de estos pacientes?

—Sí los hay. Los médicos somos un poco conservadores a veces. Cuando una cosa funciona, la mantenemos. La receta electrónica ha supuesto un gran avance, pero a veces me doy cuenta de que, a diferencia de cuando había que poner los fármacos a mano, hay que hacer un esfuerzo casi con cada paciente al revisarlos para quitarle algún medicamento. Esto se ve mucho en las personas mayores. A veces, los ancianos van a un médico y le ponen un tratamiento, pero no le retiran el anterior. Creo que hay algo de dejación, pero también está ese factor de que, cuando las cosas funcionan, es mejor mantener todo igual. Pero sí, todos en general deberíamos reflexionar e intentar reducir el uso de fármacos. 

—Si fuese más farragoso renovar una receta, ¿cree que habría menos prescripciones?

—Claro. Se marca una receta durante un año, que es el máximo que puedes prescribir, y si el paciente está estable y no se queja, puede que no te plantees la retirada. Cuando te quieres dar cuenta, la persona lleva un año tomándolo y ahí sí creo que fallamos un poco. Falta coordinación y mentalización. Porque después vemos que la gente se hace mayor y se toma un montón de fármacos. Acaba siendo difícil que acierten con todas las tomas. Tenemos que luchar con la polifarmacia y sería importante mentalizarse para intentar utilizar los fármacos durante el menor tiempo posible. 

—¿Cómo es la pauta de deshabituación de estos antidepresivos?

—Estos fármacos no producen síndrome de abstinencia, pero hay que retirarlos poco a poco. Si los quitas de golpe, se produce el llamado síndrome de discontinuación. Y esto se tolera muy mal porque produce una sensación de mareo, de despersonalización, de sentirte como extraño, como estar viviendo una película. Todos menos la fluoxetina, que se puede quitar casi de golpe aunque no es lo recomendable, deben retirarse poco a poco. La pauta que yo suelo hacer para evitar este síndrome es quitar la mitad quince días, después pasar a un día sí y otro no, para terminar con un día sí y dos no. Así evitaríamos los problemas. Pero no producen el síndrome de abstinencia que provocan sustancias como las benzodiazepinas o el propio tabaco, en ese sentido son bastante generosas.