Expertos estadounidenses, italianos y gallegos nos explican por qué se está adelantando la pubertad en mujeres: «Hay tendencia a que comience antes desde hace unos años»

Se habla de pubertad precoz cuando el cuerpo de un niño se empieza a transformar en el de un adulto demasiado pronto. Más concretamente, antes de los 8 años en la niña y de los 9 años en el niño. En el caso de que aparezca entre los 8 y los 9 en las niñas, y los 9 y los 10 en los niños, hay que denominarlo pubertad adelantada. «Los factores que se tienen en cuenta para el diagnóstico de la pubertad precoz son el aumento de ambos pechos en las niñas, o el aumento del volumen testicular en los niños. A esto se asocia también la elevación de las hormonas de la pubertad, como la lutropina, el estradiol o la testosterona, así como un adelanto de la edad del hueso, que es el que marca el estirón puberal. En cualquier caso será el pediatra el que valorando los distintos factores determine si existe una pubertad prematura o adelantada», explica Ana Belén Ariza Jiménez, endocrinóloga infantil del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. 

En las últimas décadas se ha producido un aumento del número de casos de pubertad precoz a nivel mundial en las niñas. Un estudio de Jama Pediatrics publicado en 2020, apunta a un posible cambio en la edad de inicio de la telarquia —aparición del botón mamario por primera vez en la mujer— en los últimos cuarenta años. Esta revisión encontró que la edad del inicio de la pubertad disminuyó una media de casi 3 meses por década desde el 1977 hasta el 2013. Y la importancia de este hecho es que implicaría un cambio en la toma de decisiones diagnósticas actuales, así como una posible desactualización de la definición de «pubertad precoz». 

Aunque la frase «ya es una mujer» suele decirse con la llegada de la primera regla o menarquia, lo cierto es que se trata de un fenómeno puberal tardío. Por tanto, el hito clínico más importante del inicio de la pubertad sería la telarquia, que es el desarrollo de tejido mamario glandular clasificado clínicamente según los estadios de la escala de Tanner. 

«La aparición de botón mamario en la niña antes de los 8 años de edad o que el volumen testicular sea igual o superior a 4 cc (unos 2,5 cm de longitud) en los niños requerirá la valoración clínica por el especialista de endocrinología pediátrica con el objetivo de evaluar la situación, que en la mayoría de los casos no conlleva gravedad; pero que sí debe valorarse para observar la evolución o implementar tratamiento para frenar el desarrollo», apuntan los doctores Jesús Barreiro Conde, Paloma Cabanas Rodríguez y Lidia Castro-Feijóo, endocrinólogos pediátricos en el Hospital Clínico Universitario de Santiago y en el Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago. ¿Cuáles son los riesgos de que la pubertad se adelante?  «De manera general se podría destacar la repercusión negativa en la talla adulta y, también, connotaciones psicosociales por no llevar el mismo ritmo madurativo sexual que los compañeros de la misma edad. Se requiere seguimiento de estos niño/as, la realización de estudios complementarios y valorar si deben recibir algún tratamiento para frenar el desarrollo de la pubertad», apuntan .  

¿Cuál es el problema añadido? Que la mayoría de los casos de pubertad precoz son idiopáticos, es decir, no se conoce la causa que lo produce. Pero sí que existen varias hipótesis de por qué está sucediendo, y los diversos profesionales consultados, nos las explican. 

Una de las primeras investigadoras en advertir sobre un posible adelanto de la pubertad fue la estadounidense Marcia Herman-Giddens

Marcia Herman-Giddens trabajó alrededor de cuarenta años como investigadora, maestra y asesora en salud materna e infantil. En la década de 1980, cuando se encontraba ejerciendo como directora del equipo dedicado a temas de maltrato infantil en el Centro Médico de la Universidad de Duke, en Carolina del Norte (Estados Unidos), se encontró con un hecho que le llamó mucho la atención. Muchas niñas estaban desarrollando senos a edades muy tempranas, a los 6 o 7 años. 

Al hablar con ella, recalca que primero hay que entender es que «el inicio temprano de la pubertad en las niñas está marcado por el comienzo del desarrollo de las mamas, no por la menstruación, que ocurre a mediados o finales de la pubertad». ¿Quiere esto decir que el desarrollo de las mamas es lo que se está iniciando antes, y no la menstruación? «No. El período menstrual también está empezando antes, pero no tanto como el desarrollo de mamas, que es la forma en que sabemos que una niña está empezando la pubertad. Y si es a los 13 o 14, consideramos que es tardío, pero si es a los 7 u 8, es temprano, aunque no terriblemente anormal, porque muchas niñas están empezando con esas edades ahora», responde la investigadora. 

Este hecho llevó a Herman-Giddens a realizar investigaciones al respecto. «Hicimos un pequeño estudio en Carolina del Norte y luego uno más grande, en 1997, en el que participaron 17.000 niñas. Concluimos que en los Estados Unidos, las niñas blancas estaban empezando a desarrollar mamas aproximadamente un año antes de lo que se consideraba "la edad normal". Y las niñas negras, empezaban unos dos años antes. Pero previamente, es que ni siquiera había datos separados para las niñas negras, porque se las medía según el estándar de las caucásicas». 

No obstante, aunque a día de hoy se considera que la investigadora estadounidense ha sido una de las pioneras en alertar de que esto estaba sucediendo, en el momento en el que publicó sus estudios, la comunidad científica no dio importancia a sus conclusiones: «El estudio que hicimos, cuando se publicó en 1997, al principio, la gente no lo creía. Luego, empezaron a estudiarlo y notaron lo mismo. Entonces, creo que mi estudio estimuló muchos otros. Y, por supuesto, cuando todos llegaron a los mismos resultados, se dieron cuenta de que era una cuestión seria y siguieron investigando».

A la pregunta de por qué considera que se está llevando a cabo este inicio más temprano de la pubertad, Herman-Giddens remarca que sucedió muy rápido, «más o menos en la misma época en la que nuestro ambiente también cambió en gran medida». Sin embargo, también apunta a factores concretos: «Muchas de nuestras niñas tenían sobrepeso, y este está definitivamente asociado a un inicio más temprano del desarrollo mamario y el período menstrual. Los productos químicos en nuestro ambiente, ahora hay decenas de miles de ellos, pero hace 50 años, no estábamos expuestos Tampoco existía la comida basura, ni el uso que hacemos hoy de los ordenadores y videojuegos. Hay que pensar que probablemente esto esté ligado a las condiciones ambientales por varias razones, no hay una única causa». 

Por esta razón, Herman-Giddens considera que es una cuestión muy difícil de estudiar: «No puedes separar a esas niñas que tienen sobrepeso, de las que están expuestas a químicos, porque todos nos exponemos a ellos y no hay uno solo. Entonces, ¿cuál sería el grupo de control?, ¿dónde encontraríamos un grupo de niños que vivan en un ambiente similar al que teníamos hace 50 años, sin químicos, comida basura, con mucha actividad física y tiempo al aire libre?». 

Frank M. Biro, uno de los investigadores que participa en el estudio de Jama Pediatrics

Frank M. Biro, doctor en la Division of Adolescent and Transition Medicine en el Cincinnati Children's Hospital Medical Center en Ohio (Estados Unidos), participó en la revisión de Jama Pediatrics en la que se encontró que la edad del inicio de la pubertad disminuyó una media de casi 3 meses por década desde el 1977 hasta el 2013. «Hay estudios que se han hecho alrededor del mundo, así como otros que aún están en seguimiento, y han generado cada vez mayor consciencia y preocupación acerca de los químicos que son potenciales disruptores endocrinos (EDC, por su sigla en inglés). Y hay muchas clases de EDCs. Nada ha sido probado de manera definitiva en estudios con humanos, porque no sería ético exponer a niños o madres embarazadas a estos químicos de manera intencional solo para ver si tienen o no consecuencias a nivel fisiológico. Pero ha habido múltiples asociaciones y recientemente hemos acabado un estudio sobre el impacto de los EDC en diferentes marcadores de la pubertad», explica Biro.

Un repunte significativo de casos con la pandemia a nivel global

Se trata de un problema muy difícil de esclarecer porque no interfiere una única causa, sino varias. Pero lo cierto es que a raíz del covid se dio una circunstancia excepcional que llevó a muchos grupos de investigadores a querer saber qué estaba sucediendo. «En nuestro estudio hemos constatado un aumento de derivaciones a nuestra consulta por pubertad precoz durante la pandemia. El confinamiento, el cierre de colegios y la necesidad de distanciamiento social supuso una disminución del ejercicio, más transgresiones dietéticas, y un mayor tiempo frente a pantallas digitales. La ansiedad y preocupación económica de los padres, junto con el miedo a enfermar, supusieron una situación de estrés adicional en los niños. Estos factores psicológicos y ambientales estimulan la liberación de las hormonas que producen el desarrollo. Además, el aumento de conductas sedentarias se correlaciona con una elevación del peso e índice de masa corporal, que a su vez es un factor inductor de pubertad», señala la endocrinóloga Ana Belén Ariza Jiménez

Ante la pregunta de por qué se pudo llevar a cabo este incremento de casos, la doctora Ariza considera que «probablemente haya sido el resultado de la suma de varios factores». Y añade: «En general las familias, desde el inicio de la pandemia, repiten una y otra vez que la situación en cuanto al peso de sus hijos empeoró mucho con el confinamiento, tanto porque aumentaron los niveles de ansiedad que canalizaron mediante la ingesta de comida, como por el cambio en los los hábitos dietéticos y de ejercicio».

Por su parte, los endocrinólogos pediátricos gallegos, Barreiro, Cabanas y Castro, apuntan que «a diferencia especialmente de los grupos italianos que han publicado su experiencia y alguna nota breve clínica de algún grupo español, nosotros no hemos notado un incremento de los casos de pubertad precoz. Si bien hemos observado que los pacientes han acudido a nuestra consulta más tarde de lo que venía siendo habitual antes de la pandemia, con lo que ello implica de cara a una posible intervención terapéutica. Recordemos que durante la pandemia se afectaron las dinámicas de seguimiento presencial de los niños en la atención primaria y hospitalaria, lo que posiblemente conlleve el retraso en la derivación para estudio a nuestra unidad. Por otra parte, tenemos la impresión de que sí ha habido un incremento en el diagnóstico de pubertad adelantada». 

En la investigación española en la que participa la doctora Ariza y el grupo gallego mencionan a grupos de estudio italianos que también se encontraban investigando sobre este incremento de casos. Uno de ellos era el que estaba liderado por Laura Chioma y Carla Bizzarri, de la unidad de endocrinología pediátrica del Ospedale Pediatrico Bambino Gesù (Roma, Italia). «Lo que hemos encontrado a través de nuestro estudio es que el número de casos de pubertad precoz en las niñas, ha aumentado en el período de marzo a septiembre del 2020 respecto al mismo período del 2019», asegura la doctora Bizzarri. 

«Queríamos intentar analizar los factores potencialmente implicados en este suceso, y el estilo de vida cambió con la pandemia, obviamente. El número de horas cotidianas que las niñas pasaban delante de las pantallas porque era necesario para realizar las actividades didácticas del colegio a distancia. Además, durante este período de encierro no es que disminuyeran las horas que las niñas ya estaban delante de una pantalla para actividades lúdicas como jugar a videojuegos, la televisión, el ordenador, o cualquier otro aparato electrónico», explica Bizzarri. A esto se le une la disminución de la actividad física en exteriores. 

Para conocer cómo era el estilo de vida de estas niñas, los médicos administraban cuestionarios de estilo de vida a los progenitores, con los que intentaban conocer el nivel de actividad física, los hábitos alimenticios y el uso de dispositivos electrónicos al inicio de los signos puberales. «Los padres nos contaban que en esos meses de encierro domiciliario, se daba en las niñas un aumento de estrés crónico, irritabilidad, cambios en el sueño y en el humor en las niñas. En datos anteriores a nuestro estudio ya se habían hecho una relación entre la pubertad precoz con eventos estresantes. Como la muerte de un familiar, separaciones de los padres, conflictos familiares… situaciones de varios tipos. Era un factor desencadenante de pubertad precoz que ya había sido investigado», confirma la endocrinóloga italiana. 

«Esperábamos que el aumento de casos de pubertad precoz se relacionase con aumentos en el peso de las niñas, porque existen tantos datos que relacionan obesidad con pubertad precoz.... Pero en realidad en nuestro estudio no se ha confirmado. Las niñas observadas en el contexto de pandemia no tenían un peso superior a las del año anterior. Esto ahora nos resulta sorprendente, pero hay que estar atento a lo que sucede en el futuro para ver qué podemos esperar», confiesa Bizzarri. 

¿Qué conclusiones exponen entonces los médicos italianos? «Lo que hemos supuesto, pero recalcamos que es una hipótesis nuestra y es una suposición que nos llevará a hacer otros estudios de recuento de datos más amplio durante un período más prolongado, es que la variación drástica de hábitos de vida y el tiempo delante de las pantallas electrónicas podrían, de algún modo, alterar algunos neurotransmisores cerebrales de estas niñas. Porque la pubertad se inicia en el sistema nervioso central a través de una activación de circuitos que del encéfalo pasan posteriormente al hipotálamo. Obviamente es una hipótesis, y necesitará una verificación, pero es una novedad. Además, sabemos que las niñas que sufrieron un adelanto de la pubertad ya serían propensas a que esto sucediese antes de la pandemia». Es decir, es un su estudio recogen un aumento relevante de los síntomas relacionados con el estrés, por lo que se podría suponer que una desregulación de los neurotransmisores cerebrales inducidos por el estrés puede estar detrás del aumento de casos de pubertad precoz en niñas. 

En cuanto a los disruptores endocrinos, la investigadora italiana considera que no se puede demostrar una exposición diferente a estos durante la pandemia. Por lo tanto, es poco probable que estén relacionados con el aumento de la incidencia de la pubertad precoz durante la pandemia. 

Entonces, ¿existe una tendencia a que la pubertad se adelante?, ¿qué pasará en un futuro?

Que el inicio de la la pubertad se ha adelantado en el tiempo, es un hecho. «Datos históricos europeos muestran como la menarquia ha pasado de ocurrir aproximadamente a los 17 años durante la edad media a los 13 años en el siglo XIX y con cambios a menos edad durante los últimos 25 o 30 años estando alrededor de los 12 años», aseguran los endocrinólogos pediátricos del CHUS. 

La italiana Carla Bizzarri precisa que aún no conocen cuáles son los datos actuales sobre qué está sucediendo en este preciso momento, porque todavía están empezando a analizar los datos que recolectaron en el 2021.

«La pubertad está teniendo una tendencia a adelantarse desde hace unos años, pero con el covid fue mucho más marcado. A fecha de hoy siguen consultando por este motivo aunque no en una proporción tan marcada como durante esas fechas, pero es probable que los patrones de pubertad sigan cambiando con el desarrollo de la sociedad actual», asegura Ariza. 

Por su parte, la investigadora estadounidense Marcia Herman-Giddens, ante la pregunta de si espera que la pubertad precoz sea un hecho generalizado en el futuro, confiesa: «Espero que no». Ante cómo mitigar el problema, «hay esfuerzos para hacer algo respecto a los químicos, pero eso es algo muy masivo. Por supuesto, a nivel individual, las madres están tratando de encontrar la mejor dieta para los niños, tratando de evitar el uso de químicos en sus hogares, en el jardín, y demás. Y están tratando de limitar el tiempo de exposición a pantallas de los niños, tratando de incentivar que hagan deporte y se mantengan activos y en un peso normal. Todas estas cosas parece que ayudan».

Una opinión con la que concuerda la doctora Ariza: «Nuestra recomendación siempre es que los padres eviten productos como el árbol del té —factor inductor de pubertad—, den a sus hijos una alimentación variada y equilibrada, y los animen a hacer ejercicio físico de manera habitual, ya sea mediante juegos, actividades extraescolares o algún tipo de deporte. Los hábitos que alcancen durante esta importante etapa de su vida serán los que mantengan en su edad adulta y determinen su salud y calidad de vida futura».