¿Por qué es imposible saber si una copa de vino al día es buena para la salud?

En España, 15.000 personas mueren al año como consecuencia del consumo de alcohol. Fueron las conclusiones del estudio «Mortalidad atribuible al consumo del alcohol en España» editado por el Ministerio de Sanidad en el 2020 tras los datos recogidos entre los años 2001 y 2017. Ya sea por las consecuencias directas en el corto plazo —desde incidentes violentos a accidentes de tráfico— o las indirectas en el largo —la relación con varios tipos de cáncer está más que demostrada—, el alcohol contribuye a la mortalidad general de los ciudadanos españoles en un 4 %. «Como mínimo», recalca el informe. Este 15 de noviembre se celebra el Día Mundial Sin Alcohol, una fecha perfecta para recordar lo que sabemos y lo que todavía no sobre una sustancia tan abrazada por las sociedades de todo el mundo.

El consumo de alcohol está detrás de una larga lista de patologías. Patologías que pueden desencadenar en el fallecimiento de un paciente. Las esferas en las que nos afecta el alcohol son de lo más variadas: hay consecuencias obvias sobre la salud mental, pero también neurológicas, digestivas, cardiovasculares, endocrinas, metabólicas, perinatales, cancerosas  e infecciosas. En algunas de ellas, la mortalidad por el consumo de alcohol está ligada de una manera directa —es decir, hablamos de enfermedades que no existirían si no se consumiese alcohol—; en otras, la muerte de una persona es 'solo' parcialmente atribuible al consumo. «Hay un montón de enfermedades cuya causa no es exclusivamente el consumo de alcohol. Existen tumores que pueden aparecer porque tomas alcohol o porque tienes mala suerte, pero sí sabemos que, de entre todos los cánceres con los que se relaciona, el alcohol es el causante de muchos de ellos», explica Luis Sordo que, además de profesor del departamento de Salud Pública de la Universidad Complutense de Madrid y miembro del grupo de alcohol de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), es uno de los autores de este estudio sobre el consumo de alcohol en España.

Evidentemente, esta larga lista de enfermedades está repleta de matices. Cómo va a afectar beber a nuestra salud dependerá de factores como la cantidad de alcohol que se consuma, el tipo de alcohol que se consuma y el patrón de consumo. No es lo mismo beber una copa de vino que tres botellas; no es lo mismo beber una cerveza que un chupito de absenta; no es lo mismo beber algo de alcohol todos los días que mucho exclusivamente un sábado. Y ahí está la clave. Saber qué ocurre en lo que se conoce como 'consumo moderado'. Sabemos que el consumo de alcohol es malo, ¿pero siempre?

Todo el mundo habrá escuchado esa afirmación sobre los supuestos beneficios para el corazón de una copa de vino. Los investigadores llevan dándole vueltas a esto durante décadas y, pese a los esfuerzos, la respuesta sigue siendo la misma: «no hay datos concluyentes».

La famosa copa de vino al día y sus beneficios

El filósofo Larry Daudan desarrolló un concepto muy presente en la historia de la medicina al que llamó metainducción pesimista. Un argumento que explica cómo prácticamente todo lo que hemos dado por válido en el pasado se ha acabado demostrando con el tiempo que era falso o inválido. El filósofo propone partir de una posición que asuma que las conclusiones actuales pueden ser erróneas en un futuro. ¿Cambiará lo que creemos saber sobre el alcohol en los próximos años? ¿Veremos como auténticas locuras las premisas que un día dimos por buenas? Luis Sordo no nombra al filósofo, pero subraya ejemplos de cambios de criterio que ha tenido la ciencia con respecto a diferentes productos. «Tú piensa en todos los bandazos que ha dado la investigación con un montón de productos que ahora se consideran buenos: el aceite de oliva, las sardinas...», apunta. La gran pregunta es la siguiente: ¿es bueno tomar una copa de vino al día?, ¿en qué se basa esta afirmación?

La curva en J

La afirmación de que el alcohol puede ser bueno para algunas patologías, especialmente en el ámbito de la salud cardiovascular, se basa en los datos recogidos en numerosos estudios que dibujan una gráfica con una curva en forma de J. En el eje X se refleja el consumo —de nada a mucho— y en el eje Y la mortalidad de los pacientes. La interpretación, a simple vista, es sencilla. Los pacientes que no beben absolutamente nada se mueren más que los pacientes que tienen un consumo muy moderado. A partir de este valle, la mortalidad crece de manera directamente proporcional al consumo de alcohol. Los datos indican que las personas que beben poco y de manera moderada viven más que los que son completamente abstemios. Visto así, ¿quién no recomendaría un cierto nivel de consumo?

Y si los datos dicen esto, ¿dónde está la controversia?¿Acaso resulta incómodo recomendar abiertamente un consumo moderado de alcohol para la ciencia? No, el problema es que esta gráfica levanta muchas sospechas. Recoger una muestra totalmente fiable sobre el consumo de alcohol es poco menos que imposible; algo que los investigadores tardaron en darse cuenta antes de acabar haciéndose una pregunta clave: ¿por qué no beben los que no beben?

«Todo lo que conlleva la evaluación de productos que entran por la boca —Luis Sordo se afana en buscar sinónimos para no referirse al alcohol como 'alimento'— tiene un problema enorme de recogida de información. Es dificilísimo hacer un estudio a largo plazo que relacione el consumo de alcohol con una serie de patologías teniendo un registro perfecto de cuánto alcohol toma la gente y de qué manera. Es dificilísimo. Hay muchos sesgos. Nosotros sospechamos que este consumo muy, muy moderado que parece tener beneficios, pertenece a gente que se cuida. Mientras que el no consumo de alcohol puede tener que ver o, al menos, incluir a gente que ha tenido problemas relacionados con el alcohol. Es decir, si en tu grupo de comparación entre gente que bebe y gente que no bebe, resulta que entre la gente que no bebe es porque alguno ya no puede beber, te encuentras con que estás distorsionando los resultados», explica Sordo, que también forma parte del CIBER en Epidemiología y Salud Pública. A este sesgo, se le ha bautizado como el 'sesgo del exbebedor', y ha puesto patas arriba todas las conclusiones que se llegaron a dar por seguras. 

El investigador habla de más problemas. Evidentemente, estos estudios se realizan durante un tiempo limitado. La monitorización de los participantes puede durar años, sí, pero las consecuencias del alcohol en el cuerpo tardan mucho tiempo en aparecer. Realizar un seguimiento sobre los hábitos alcohólicos de miles de sujetos desde que prueban por primera vez el alcohol hasta que fallecen es solo factible en la teoría, la realidad lo convierte en una tarea complejísima y —muy importante— tremendamente cara. «Los efectos del alcohol se producen a larguísimo plazo. En el corto, hablaríamos solo de accidentes de tráfico o intoxicaciones agudas. La realidad sobre esta curva en J es muy compleja, con la posibilidad de que estés incluyendo como abstemias a personas que lo son últimamente porque tenían un problema previo. De ahí la dificultad de evaluar. Si se hace una revisión de la literatura en los últimos treinta años, verás como poco a poco se tiende a poner cada vez más el foco en los efectos negativos del alcohol porque, poco a poco, estos sesgos se están empezando a asumir. A evaluar las cosas teniendo en cuenta que a lo mejor hemos cometido un error. Si asumo que mi grupo de no bebedores no ha bebido en los dos últimos años, puedo cometer el error de no haber preguntado si habían tenido un problema previo. Conforme se van señalando estos sesgos en la bibliografía, los nuevos estudios lo van teniendo más en cuenta y nos vamos acercando a la conclusión de que no hay ninguna cantidad que sea beneficiosa», apunta Sordo. 

Existen más sesgos a la hora de recabar datos para un recuento fiable. Recuerda el profesor que existen estudios que demuestran la poca sinceridad de los encuestados, aunque el cuestionario sea anónimo, sobre el consumo de alcohol. «Para poder tener datos realmente fiables necesitaríamos, no solo un estudio longitudinal, sino conocer otros muchos factores. La edad, si fuma, si se mueve o los factores genéticos de su alrededor. Más allá de que luego me crea lo que ha reflejado esa persona sobre lo que bebe y lo que no bebe. Porque hay bastantes estudios que prueban que la gente tiende a decir que bebe mucho menos de lo que bebe. No dejan de ser preguntas a gente de la que te tienes que fiar. Y por muy anónimas que sean, todos tendemos a reducir la cifra cuando sabemos que la verdad no es lo que se espera de nosotros. Tendemos a mentirnos»

El vino, ¿harina de otro costal?

El cardiólogo Josep Masip publicó en julio del año 2021 un estudio sobre los efectos del alcohol sobre la salud y la enfermedad cardiovascular en la Revista Clínica Española. El doctor forma parte del grupo de investigación de la Fundación para la Investigación del Vino y la Nutrición  (FIVIN), una entidad sin ánimo de lucro que, según su propia página web, se dedica «a la investigación de los efectos beneficiosos del consumo moderado de vino sobre la salud».

El especialista del corazón habla de datos, ya que es precisamente sobre la salud cardiovascular sobre la que se pone principalmente el foco a la hora de rescatar alguna posible virtud de un bajo consumo de vino. «Aquí lo hemos de diferenciar, y es el caballo de batalla de siempre, lo que es un consumo excesivo de lo que es un consumo moderado. Todas esas patologías que se atribuyen al alcohol van relacionadas con el consumo excesivo», se apresura a aclarar antes de nada. 

Más allá de las deficiencias de la curva en J —«reproducida en muchas series y estudios, pero que se ha cuestionado en los últimos años argumentando que los que no beben y entran en estos estudios es una población que está compuesta por exbebedores»— uno de los estudios más amplios y potentes sobre el consumo de alcohol en la salud a nivel mundial fue el realizado en el año 2018 por el Global Burden of Diseases (GBD). El resultado del documento apuntaba a que todo consumo de alcohol era perjudicial, un trabajo muchas veces tomado como referencia y ante el que Masip guarda discrepancias por no tener en cuenta los distintos patrones de consumo que existen en el mundo.

«Casi siempre que se habla de alcohol se pone de ejemplo la copa de vino, pero la proporción que representa el vino sobre el porcentaje de alcohol que se bebe en todo el mundo es de, aproximadamente, un 12 %. Lo que más se consume en todo el mundo son los licores, los llamados ‘spirits', que se beben de forma muy distinta. El patrón mediterráneo vinculado a las comidas, fundamentalmente de vino y últimamente de cerveza, es sobre todo de aquí. Este estudio recogió a nivel mundial distintos tipos de alcohol y distintos patrones, pero el consumo de atracón (binge drinking) que se suele hacer en muchos sitios los fines de semana o tipo 'botellón' ya sabíamos que era malo», comenta Masip. El cardiólogo centra el tiro en la controversia sobre un consumo moderado del vino, al que se le han atribuido propiedades beneficiosas por la presencia de polifenoles o resveratrol.

«Este informe que sacó el GBD entendía que el alcohol es malo desde la primera gota porque aumenta el riesgo y la mortalidad. Sin embargo, cuando analizas enfermedad por enfermedad, ves que algunas tienen curvas planas, que otras hay curva en J y que en otras es cierto que con un consumo bajo el riesgo ya aumenta», adelanta, recordando que cualquier supuesta propiedad positiva se vería siempre en consumos bajos. «En cuadros de hipertensión, sabemos que un consumo bajo afecta poco, pero a partir de los 10 g de alcohol al día ya impacta negativamente en la hipertensión. Los hipertensos deben ser muy prudentes, beber poco o no beber nada. Otra enfermedad cardíaca que también aumenta linealmente, incluso con bajas dosis, es la fibrilación auricular (arritmia). Y esto se ha demostrado hace un par de años. Por tanto afirmar que el alcohol es bueno para la salud cardiovascular es problemático. Es cierto que sobre el infarto, en todos los estudios sí se reproduce una curva en J. En el infarto de miocardio es donde se ve más impacto positivo. Se sigue admitiendo que el consumo bajo es bueno a nivel cardiovascular, a pesar de que tiene algunos aspectos en los que es negativo. Esto sirve para el alcohol en general, pero concretamente el vino se posiciona mejor en todo. De todas formas, faltan estudios que se centren exclusivamente en los efectos del vino».

Masip recuerda también que el propio grupo investigador GBD identificó en el 2017 una lista de los principales factores de riesgo en el mundo a la hora de reducir la expectativa de vida o causar discapacidad. «En el caso de los hombres, en el último informe el número uno es el tabaco, el segundo la presión alta, el tercero el bajo peso al nacer, el cuarto es el alcohol y el quinto es el azúcar. El alcohol ha subido del octavo puesto al cuarto», una escalada en el ránking que Masip atribuye a un aumento marcado del consumo en los países del este de Europa. En el caso de las mujeres, el alcohol ni aparece entre los primeros puestos.

Sordo, por su parte, es escéptico a la hora de interpretar la falta de evidencia de que un consumo bajo no sea perjudicial. El profesor de la UCM no niega que existan investigaciones científicas que, ante enfermedades concretas en una cantidades muy determinadas, apunten a que un bajo consumo esté bien, «pero es que no podemos evaluar las cosas por separado, no somos trocitos». Y añade: «Incluso el tabaco puede estar relacionado con la evolución positiva de alguna enfermedad muy pequeña y a nadie se nos ocurre decir que el tabaco es bueno», argumenta.

El futuro del alcohol en la sociedad

Luis Sordo no se considera un radical del abstencionismo. «Mi perspectiva de epidemiólogo es curar a la población, no al paciente. Y una de las cosas que nos gusta es que la gente sea consciente de los riesgo que corre. Yo no le digo a nadie lo que tiene que hacer, yo le digo a la gente lo que hay. Cada uno con esa información que haga lo que vea», recalca. ¿Pero es posible ganarle terreno a una sustancia tan impregnada en nuestras sociedades como el alcohol? ¿Es posible vivir con la bebida lo que se ha logrado con el tabaco?

«Va a costar. Generacionalmente, soy de los que he dado el giro con el tabaco. Fui uno de esos niños que iba con sus padres en el coche mientras ellos fumaban. En España menos, pero en Estados Unidos, fumar es hoy en día un marcador de clase social. La gente que fuma tabaco está mal vista; tiende a esconderse y no confesar que fuma. Este giro con el alcohol va a costar porque hay dificultades extra. El alcohol tiene una forma de consumo distinta al tabaco, muchas veces complementa comidas, no es como salirse fuera a fumar un cigarro. A nivel preventivo, el tabaco tiene la ventaja de que lo aíslas y se acabó; el alcohol, no. Pero podemos avanzar. ¿Qué país miro con envidia? A Islandia, que ha logrado un descenso brutal proponiendo alternativas de ocio», explica. Y esa es una de las metas. Una de las líneas estratégicas del Plan Nacional sobre Drogas es retrasar lo máximo posible el primer contacto con el alcohol entre la población joven, un grupo especialmente sensible. «Desgraciadamente, el alcohol es baratísimo en España», se lamenta el profesor.

Del mismo modo, en el Día Mundial Sin Alcohol se busca reivindicar un etiquetado menos laxo para las bebidas alcohólicas —al menos, igual de estricto que en otros países de la Unión Europea—. «Reclamamos que se etiquete igual que se etiquetan las bebidas carbonatadas. Tú vas a un supermercado y cuando comparas los refrescos con el alcohol ves la diferencia. Está bien que la gente sepa cuántas calorías tiene un vaso de vino o de cerveza. En Europa son más estrictos y es lo que estamos reclamando: promulgar que en España aprieten un poco las tuercas al etiquetado de las bebidas alcohólicas y se divulguen las calorías porque es algo de lo que la gente no es muy consciente. Con poquito, te estás comiendo una hamburguesa a nivel de calorías vacías», asegura Sordo.