Virginia Pubul, médica nuclear: «Lo que viene para el cáncer de próstata va a ser la bomba»

Pocas médicas tan entusiastas van a encontrarse como Virginia Pubul. La jefa de medicina nuclear del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS) reivindica una especialidad todavía desconocida para el gran público. A aquellos que abandonaron la tabla periódica hace muchos años, su apellido —nuclear—, puede imponerles cierto respeto. Tal vez sea preciso un pequeño recordatorio: radiactivo no es sinónimo de negativo. Desde finales de los años setenta, esta rama de la medicina ha ido cogiendo impulso y es una de las grandes esperanzas futuras ante muchas enfermedades; especialmente por las posibilidades que ya demuestra a la hora de combatir el cáncer. Tanto a nivel de diagnóstico como de tratamiento.

Los sanitarios llevan utilizando la radiación desde hace años, ya sea pruebas diagnósticas como el TAC o en terapias contra el cáncer, «pero en radiología o radioterapia, la radiación se origina fuera del paciente, es radiación externa. Trabajamos a nivel molecular, nosotros utilizamos radiofármacos y ellos fuentes de radiación». Les invitamos a esta charla sobre el futuro y el presente de nuestra salud desde un prisma que tal vez aún no conozcan. «Somos pocos, pero cada vez nos vamos a hacer más y más importantes».

—La medicina nuclear ha protagonizado unos avances espectaculares en las últimas dos décadas, pero a mucha gente ese apellido de 'nuclear' le sigue llevando hasta Chernóbil.

—(Ríe) Pues sí. Se le llama nuclear porque utilizamos unos medicamentos llamados radiofármacos, que es un concepto muy importante y que son muy desconocidos para la gente. Son medicamentos especiales porque en su composición llevan un isótopo radiactivo, un radionúclido. Esto no es más que un elemento inestable que, para alcanzar estabilidad, emite radiación. Son fármacos especiales que nos sirven para diagnosticar y tratar un montón de enfermedades. Pero son medicamentos, con su ficha técnica y sometidos a los mismos controles que cualquier otro. Pero sí, se sabe muy poco sobre nosotros. Incluso nuestros propios compañeros médicos saben muy poco. Somos una especialidad muy diferente a otras más conocidas como el radiodiagnóstico o la oncología radioterápica.

—Usted misma lo dice, se sabe muy poco sobre su especialidad.

—En los primeros años, antes de que surgiese la especialidad, los isótopos radiactivos, los radiofármacos, los utilizaban un montón de especialistas: oncólogos, internistas, radioterapeutas y los propios radiólogos. Ellos fueron los primeros médicos nucleares, pero no era una especialidad separada. Luego nos dimos cuenta de que los campos en los que había uso de radiación (radioterapia, radiología y medicina nuclear) éramos muy diferentes, y eso es lo que motivó el nacimiento de la especialidad. Las tres utilizamos radiaciones, pero es que la radiación es algo que forma parte de nuestra vida diaria. El 82 % de la radiación que recibe el ser humano procede de fuentes naturales como el sol.

—Asociamos radiación a contaminación, a algo malo.

—Al revés. Vivimos en un universo radiactivo. Solamente el 18 % de todas las radiaciones que recibe el ser humano a lo largo de su vida no son naturales. Una persona que viva en un país con mucha altitud recibe más radiación cósmica que alguien que esté profesionalmente expuesto. La radiación es algo natural. Las radiaciones de origen médico son un porcentaje muy pequeñito de todas a las que estamos sometidos los seres humanos. La medicina nuclear tiene un montón de organismos regulatorios, como el Consejo de Seguridad Nuclear; asociaciones que demuestran no solo la inocuidad de las radiaciones, sino las cosas buenas que aportan al ser humano.

—¿Por qué cree que hacemos esa asociación entre la radiación y el cáncer y la desfiguración?

—Es, con perdón, desconocimiento. De la realidad, de la especialidad y de los beneficios que producen las radiaciones ionizantes. También es verdad que, probablemente, y esto es una opinión personal, la política haya tenido mucho que ver: las bombas atómicas y demás aplicaciones no médicas y no buenas de las radiaciones ionizantes que, evidentemente, también existen. Eso influye en esa mala prensa que podemos tener. Pero la medicina nuclear es una especialidad en tremendo desarrollo, que ofrece a los pacientes técnicas y procedimientos diagnósticos fascinantes y, desde hace no mucho, radiofármacos de tratamiento que han cambiado las expectativas de vida de muchas enfermedades. Y la lista de patologías es cada vez más larga. Por ejemplo, hace poco se celebró el Día del Tumor Neuroendocrino, una enfermedad rara y huérfana de tratamientos, porque a las patologías poco frecuentes se les dedica pocos recursos. En esta patología, la medicina nuclear ha supuesto en los últimos cinco años una revolución. Con los nuevos radiofármacos diagnósticos, la llamada teragnosis, que es tratar directamente en la diana molecular, identificándola con un radiofármaco, vas directamente a destruir esa célula de forma selectiva con otro radiofármaco terapáutico sin prácticamente efectos secundarios. Esto es la medicina nuclear.

—La mayoría de estos fármacos son intravenosos, ¿no se asustan los pacientes cuando les dicen que les van a meter un químico radiactivo por sus venas?

—Pues no te creas. Mis compañeros de otras especialidades suelen ponerlos en antecedentes, pero es que además tenemos un equipo estupendo de enfermería, técnicos y unos protocolos informativos tan claros que para nada tienen miedo. En los radiofármacos terapéuticos, a dosis más altas, sí puede haber más desconocimiento. Pero cuando les explicamos los beneficios, de verdad que están encantados. Se quedan muy tranquilos, tenemos un equipo genial.

—A nivel de posibilidades diagnósticas, lo que más nos puede sonar es el famoso PET, ¿qué nos aportan estas pruebas nucleares con respecto a una radiografía, un TAC, una ecografía o una resonancia?

—Todas esas pruebas estructurales que me acabas de comentar tienen un papel imprescindible en el proceso diagnóstico, pero 'solo' llegan hasta un cierto nivel de determinación de sustancia. La medicina nuclear detecta y marca sustancias en el cuerpo a nivel femtomolar, que es una unidad de medida. No hay pruebas diagnósticas que lleguen a este nivel de detección. Logramos caracterizar procesos biológicos. Con el PET en concreto, somos capaces de detectar la existencia de receptores celulares. Cualquier componente de la célula a nivel molecular que se te ocurra. Ahora y en el futuro inmediato también. Hay determinadas patologías, en concreto los tumores neuroendocrinos, que expresan receptores de somatostatina que solo podemos detectar mejor con PET. Porque el PET tiene otra característica que le hace superior a las gammacámaras, que es el otro aparato que utilizamos en medicina nuclear, y es la resolución espacial. Todos los componentes biológicos, todos los procesos y vías metabólicas que somos capaces de caracterizar con el PET superan a los de la gammagrafía. Es cierto que no disponemos de todos los radiofármacos PET que nos gustaría, pero es una técnica interesantísima para estudiar cada patología a nivel molecular, que es la diferencia sustancial con respecto al resto de las pruebas diagnósticas. Vamos directamente a la célula, y dentro de la célula, al componente de la célula que queremos ver.

—Y para eso inyectamos los radiofármacos, para que la radiactividad 'encienda una luz' y que la máquina sea capaz de verla. Algo parecido a lo que se hace con el contraste.

—Tal cual, lo acabas de decir tú mismo. Cada medicamento diagnóstico tiene una diana específica. Hay radiofármacos PET para detectar receptores de somatostatina en tumores neuroendocrinos, radiofármacos PET para marcar glucosa y detectar infecciones o tumores, radiofármacos que van a un componente fosfolípido de la membrana celular que se llama la colina con el que podremos detectar algún tipo de tumor que se caracterice por la formación rápida en la membrana celular, hay radiofármacos que van a antígenos de superficie de células cancerosas prostáticas. Todos siguen las regulaciones de las agencias de medicamentos. La FDA, la EMA y la AEMPS. De verdad, tenemos toda la seguridad para el paciente. 

—Todo lleva tumor o cáncer en su apellido, ¿hay aplicaciones diagnósticas más allá de la oncología?

—Muchísimas más. Está la cardiología nuclear, por ejemplo. La mayor parte de las decisiones que toman los cardiólogos en cuanto a los procedimientos de revascularización de cardiopatía isquémica crónica están basadas en ensayos clínicos en los que las pruebas son de medicina nuclear. Todos los grandes ensayos clínicos se basan en pruebas de medicina nuclear y es así como después tomamos decisiones terapéuticas. Cardiología nuclear, neurología nuclear, aparato digestivo... De cualquier órgano y sistema, la medicina nuclear se puede encargar. Y de cualquier patología. Por ejemplo, con radiofármacos PET podemos diagnosticar infecciones y saber su origen. O de una inflamación. Cualquier órgano o sistema es susceptible de estudiarse: infecciones de prótesis articulares, procesos degenerativos neurológicos como el alzhéimer o el párkinson, procesos de malabsorción de vías biliares… Todo esto es no oncológico. Hay una cartera de servicios brutal con un montón de patologías que utilizan radiofármacos para caracterizar el proceso biológico.

—Entiendo que es muy importante conocer los procesos biológicos, ¿pero a nivel clínico puede ayudar a un diagnóstico precoz?

—Totalmente. Es una de las características de la medicina nuclear. La precocidad de sus diagnósticos. Al actuar a nivel molecular, precedemos a la aparición de la clínica o lesiones estructurales. Son dos de las claves: la precocidad en el diagnóstico y la precisión en el tratamiento.

—Y supongo que un diagnóstico precoz repercute directamente en la esperanza de vida.

—Totalmente. En tumores no quiero ni contarte, pero en cualquier otro tipo de patología también.

—Ha hablado de tumores neuroendocrinos, ¿y en los exocrinos? ¿Los de toda la vida, para entendernos?

—En el cáncer de tiroides somos curativos. El yodo 131 ha curado el carcinoma diferenciado de tiroides desde el año 1948 sin ningún tipo de evidencia científica que demuestre ningún tipo de problema. Estoy hablando de 80 años de utilización de estos tratamientos y no hay evidencia de que tengan ningún efecto secundario adverso, todo lo contrario, curan el cáncer. Te hablo de los tumores neuroendocrinos porque en los últimos cinco años se han beneficiado de la medicina nuclear en todo su proceso; desde el diagnóstico hasta el tratamiento. Disponemos de radiofármacos muy específicos que localizan la diana en los receptores de somatostatina de estas células tumorales y cuando damos el tratamiento van a por ellas directamente. Por eso hablaba de patología neuroendocrina, porque es una enfermedad huérfana, infrecuente y sin muchos tratamientos en estadios avanzados. La medicina nuclear ha abierto una ventana de esperanza, y lo ha hecho con una calidad de vida para los pacientes en relación a las alternativas que tenían impresionante.

—¿El futuro pasa porque los radiofármacos sustituyan a la quimioterapia y la radioterapia en el tratamiento contra el cáncer?

—Si escribías la palabra teragnosis en los buscadores de artículos científicos en el año 2000, no aparecía; escribes ahora teragnosis en Pubmed y te salen más de 20.000 publicaciones científicas. En los 20 últimos años, el diagnóstico y el tratamiento molecular han sido el gran desarrollo de la medicina en general. El futuro pasa por investigar la combinación de esta especialidad con otros medicamentos en diversas patologías. Sumarlo a la quimioterapia ante determinadas enfermedades. ¿Sustituirla? Bueno, en algunos casos también, pero el futuro inmediato es la combinación con quimioterapia, con la radioterapia, ese es el futuro. Y te hablaba de los tumores neuroendocrinos, pero es que ya viene la próstata. La FDA ha aprobado para el cáncer de próstata un radiofármaco que administraremos los médicos nucleares. En breve lo aprobará la EMA y posteriormente lo hará la agencia española. Se calcula que llegue a finales del año que viene.

 —¿Y tratamientos fuera de la esfera oncológica?

—Los hay. Para procesos articulares ya usamos itrio 90, hay tratamientos para hipertiroidismo con Yodo 131, que fue el origen de la medicina nuclear hace más de ochenta años.

—Pero lo realmente potente será para el cáncer.

—Lo que viene para el cáncer de próstata va a ser la bomba, los neuroendocrinos son la bomba ya, y empezamos con la mama también. Tenemos, de verdad, un futuro fantástico y apasionante.

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