José Luis López-Sendón, neurólogo: «La enfermedad de Huntington progresa hasta conducir al fallecimiento 15 o 20 años después»

La enfermedad de Huntington es una patología neurodegenerativa rara y poco conocida, pero que impacta de forma profunda en los pacientes y sus familias. Documentada por primera vez en el siglo XIX por el médico estadounidense George Huntington, la enfermedad se conocía inicialmente como corea de Huntington, ya que la corea (los movimientos involuntarios del cuerpo) son uno de sus síntomas más característicos. Sin embargo, los pacientes llegan a presentar muchos otros problemas a nivel motor, cognitivo y psiquiátrico en el curso de la enfermedad, que debuta en la mediana edad y progresa hasta ocasionar la muerte en un período de 15 a 20 años desde el inicio de los síntomas.

«Es una enfermedad rara, pero no tan rara. Tiene una prevalencia de uno de cada 10.000 habitantes. Pero es muy estigmatizante. Y en España hay mucho desconocimiento de ella», observa el doctor José Luis López-Sendón Moreno, neurólogo e investigador en enfermedad de Huntington del hospital Ramón y Cajal en Madrid. Lo relevante es que la enfermedad de Huntington, a diferencia de otras patologías neurodegenerativas, tiene una base genética clara y conocida. Aunque todavía no existe una cura para modificar la expresión genética que la causa, lo que sí es posible es predecir su inicio. Esto permite a los pacientes tomar decisiones de manera informada. Hablamos con López-Sendón sobre las particularidades de este diagnóstico y lo que significa para las familias.

—¿En qué consiste la enfermedad de Huntington?

—Es una enfermedad determinada genéticamente. Si tu padre o tu madre tienen la enfermedad, tú tienes un 50 % de probabilidades de heredarla. Tiene un patrón de herencia dominante y por eso es una enfermedad de familias. Y los síntomas aparecen en promedio sobre los 40 años. Pero es variable la distribución de la edad de inicio, con lo cual, hay casos infantiles, casos tardíos.

Produce síntomas neurológicos que consisten en alteraciones del movimiento, problemas cognitivos y problemas psiquiátricos que son progresivos y conducen al fallecimiento de las personas que la padecen en unos 15 o 20 años desde el debut de la enfermedad. Problemas motores, como la corea, que son movimientos involuntarios excesivos. Problemas de coordinación, de postura, de equilibrio, de lentitud, de rigidez. Todo esto puede producir discapacidad. Se alteran algunas funciones mentales que repercuten en la función ejecutiva, que afecta sobre todo a la planificación de tareas complejas. También se pueden producir apatía, irritabilidad, obsesión, ideación suicida. Generalmente, en los primeros años, los pacientes dejan de trabajar, empiezan a tener limitaciones para realizar tareas complejas como conducir o manejar su propia economía. Progresivamente, con el transcurso de los años, van perdiendo capacidades más elementales como el aseo, el vestido o el uso de cubiertos. En las fases finales de la enfermedad, los pacientes no pueden comer solos, pueden tener disfagia, pueden necesitar dieta líquida, sillas de ruedas, y, al final, cuidados paliativos y cuidados avanzados de enfermería.

—¿Es posible tener este patrón genético heredado y no desarrollar la enfermedad?

—Todo el mundo tiene el gen de la huntingtina, es necesario para la vida, pero hay una zona del gen que está compuesta por un número de repeticiones CAG. La enfermedad aparece cuando ese número de repeticiones se expande y aumenta por encima de lo normal. El número de repeticiones condiciona la gravedad de la enfermedad y la edad de inicio. Cuantas más repeticiones tengas, más temprano se produce la enfermedad y más grave es. Hay un umbral a partir del cual es seguro que vas a desarrollar la enfermedad, y es si tienes más de 39 repeticiones. Hay una zona en la que puede que no desarrolles la enfermedad, si tienes entre 36 y 39. Y por debajo de 36 repeticiones, no vas a desarrollar la enfermedad. Hay una zona que es la de los intermedios. Si eres portador en ese rango, puede que vivas 80 años y no tengas síntomas. Pero si tienes más de 40 repeticiones, seguro que vas a desarrollar la enfermedad, tiene penetrancia completa.

—¿El grado de repeticiones es hereditario?

—Puede aumentar en los casos de herencia paterna. En los casos de herencia materna se suele mantener estable. Sigue habiendo un patrón dominante de herencia, o sea que, si lo tiene tu madre o tu padre, tienes un 50 % de posibilidades de heredarlo. Pero si lo heredas de tu padre, puede haber amplificación del número de repeticiones. Eso puede hacer que, de unas generaciones a otras, la edad de inicio sea más temprana, o que, por ejemplo, si tu padre falleció a los cincuenta años y no llegó a presentar síntomas, haya habido un fenómeno de anticipación y tú tengas la enfermedad antes, aunque no tengas antecedentes, por este fenómeno de expansión de tripletes y anticipación genética. Son algunas características de la enfermedad, por eso, cualquier persona, aunque no tenga antecedentes de la enfermedad, podría ser portadora del gen con un rango de centro de la enfermedad.

—¿Todo esto se puede saber con pruebas genéticas?

—Sí. Hay un estudio genético que está disponible comercialmente, cuesta 150 euros. Tiene una fiabilidad total. Lo que pasa es que tiene unas implicancias psicológicas muy importantes. Una vez que te haces el estudio, la información ya la tienes. Sabes que vas a desarrollar la enfermedad. Y la gente que se hace el estudio, generalmente conoce la enfermedad y sabe que es muy grave, muy incapacitante, que produce mucho sufrimiento. Entonces, es muy recomendable someterse a consejo genético con alguien que te asesore sobre el estudio y el resultado y te acompañe en el proceso. Hacerse el estudio genético también vale para si, en el futuro, la persona quiere tener hijos, tenerlos sin la mutación, con técnicas de fecundación in vitro con selección de embriones, interrupciones del embarazo, adopciones u otras opciones.

—¿Cómo se aborda en consulta la posibilidad de hacerse el estudio?

—Hay unos protocolos internacionales, unas guías para darle esta información a los pacientes. El paciente tiene que entender todas las implicaciones de hacerse un estudio genético. Tiene que saber las consecuencias médico-legales que tiene. Por ejemplo, si te haces el estudio genético y luego te haces un seguro de salud, a lo mejor puede haber implicaciones si ya tienes esa información de antemano. Y puede ser que en algún momento seas discriminado por ese tema. En España prevalece el derecho del paciente a la confidencialidad, pero en otros contextos existe la obligación de informar a familiares cercanos sobre el hecho de que tú eres portador. Y hay que saber que el resultado tarda un tiempo en volver, generalmente alrededor de un mes, y la decisión de abrir el resultado se puede posponer. Los médicos tenemos que intentar permanecer ciegos a ese resultado para no condicionar que el paciente decida o no abrirlo.

—Sabemos que no hay una cura para la enfermedad de Huntington. ¿Qué se puede brindar a los pacientes que reciben este diagnóstico?

—Los síntomas de la enfermedad serán distintos según el momento de la enfermedad en la que esté el paciente. Hay quienes tienen síntomas leves y a lo mejor pueden trabajar, pueden conducir y llevar una vida relativamente normal. Y hay pacientes que tienen mucha más discapacidad, muchos más problemas de conducta. Entonces, hay que ajustarse a las necesidades de cada paciente en cada momento de la enfermedad. Hay algunos tratamientos que pueden modificar algunos síntomas y pueden ayudar, por ejemplo, con la irritabilidad, la ansiedad o la impulsividad. Hay que hacer evaluaciones muy completas de los pacientes para ver cómo están mentalmente, cognitivamente y conductualmente. Y dependiendo de las características del paciente se le puede dar un tipo de tratamiento u otro. Se les aconseja sobre el futuro, sobre la vida laboral, sobre las implicaciones que tiene la enfermedad para el resto de la familia. Se valora la opción de hacer consejo genético a otros miembros de la familia que potencialmente puedan desarrollarla. Otra parte es ofrecer la posibilidad de incorporarse a ensayos clínicos, que no es una opción para todos los pacientes, pero para algunos sí.

—¿Qué ensayos clínicos hay en desarrollo actualmente?

—Es una enfermedad muy interesante para investigación en términos de enfermedades neurodegenerativas, porque es suficientemente prevalente para que haya casos e investigación, y tiene un marcador genético que hace que sea muy fácil anticiparnos al inicio de la enfermedad y de los síntomas. Esto no se puede hacer en la mayoría de los casos de alzhéimer y párkinson, por ejemplo, pero en el Huntington sí. Y se conocen muy bien los casos de la enfermedad. Entonces hay mucho interés en desarrollar fármacos para el Huntington, porque es una enfermedad con mucho potencial que podría abrir el camino para otras enfermedades. Hay muchos ensayos clínicos ahora mismo de laboratorios muy importantes.

—¿A qué van dirigidos esos ensayos?

—Principalmente, se busca disminuir la cantidad de huntingtina mutada que se produce en estos pacientes. Son fármacos que van enfocados a modificar el curso de la enfermedad y hacer que progrese más despacio. Y van dirigidos al ARN mensajero, a disminuir la expresión de la huntingtina. También hay algún ensayo de terapia génica que va directamente al ADN, pero son ensayos más complejos que están en fases más preliminares. Son ensayos dirigidos a las bases genéticas de la enfermedad.

—¿Cuándo veremos estos medicamentos?

—Para que eso ocurra, los ensayos tienen que salir bien. Ha habido uno muy reciente en fase 3 que había generado muchas expectativas y los resultados han salido negativos y se ha parado el estudio. Y hay fármacos con distintas aproximaciones parecidas a esta que están en marcha, pero son ensayos en fase 2, un poco más preliminares. Hacen falta años.

---

---