Cristian Saborido, filósofo especializado en medicina: «La distinción entre salud y enfermedad es de valores, pero no es ciencia»

Polarizar el mundo nos hace la vida más digerible. Izquierda frente a derecha, playa o montaña, Oasis o Blur. Así, todo es más fácil de encajar. También, por supuesto, ciencias frente a letras. Es algo tan común que apenas reparamos en ello. «Esta separación brutal de disciplinas no lleva a nada bueno», apunta Cristian Saborido (Errentería, 1981). Parece lógico escuchar estas palabras de la boca de un filósofo entre médicos. La voz del guipuzcoano, doctor en filosofía, profesor en la UNED y especializado en filosofía de la biología de la medicina, se tiene en cuenta en varios comités de bioética de España. Porque una bata blanca no protege a nadie de los dilemas morales y éticos de una práctica con tantas implicaciones en la vida del ser humano. La biología, llega hasta donde llega. «La filosofía de la medicina no intenta enmendarle la plana a los médicos, intenta ayudar a la formación médica en este pilar. Pensar en para qué hacen lo que hacen. No se trata solo de saber hacerlo y cómo hacerlo, sino saber por qué hacerlo», dice 

—¿Por qué debe existir la filosofía en la medicina?

—La gente cree que la especialidad en filosofía de la medicina es relativamente moderna. Es cierto que como una disciplina propia, con revistas, manuales y congresos, existe desde los años 70 u 80 del siglo XX desarrollándose principalmente en Estados Unidos. Pero es que en filosofía todo tiene 2.000 años y la filosofía de la medicina existe desde siempre. Los primeros filósofos clásicos, o eran médicos, o tenían una formación importante en medicina. Filosóficamente, es muy potente hablar de medicina porque tiene una doble vertiente muy interesante: por una parte, tiene mucho contenido científico detrás; por otro, la medicina no funciona como una ciencia, funciona más bien como una especie de práctica que afecta de una manera clarísima a los seres humanos. Es una intervención que se hace en el mundo para cambiar cosas que consideramos que están mal. En último término, la medicina está totalmente imbuida de valores; se basa en intervenciones en las que cuestionamos continuamente estados que consideramos que son correctos o incorrectos, corrigiendo lo segundo para llegar a tener lo primero.

—Habla de que la medicina son valores, opiniones sobre lo que es correcto o incorrecto. Se lo compro en campos como la psiquiatría, pero un coágulo, si no se extirpa, te mata. No hay vuelta de hoja.

—La psiquiatría es el campo más complejo y polémico de la medicina porque es una especialidad en la que los aspectos 'correctos' o 'incorrectos' no se basan de una manera muy clara en una condición biológica. Cuando hablamos con médicos, generalmente nos encontramos con que que hay una intuición que, en teoría, sirve para distinguir entre lo sano y lo enfermo. Una especie de lugar común. Lo acabas de decir tú: un coágulo, una fractura de rodilla o una diabetes. ¿Cómo no vamos a distinguir eso como un estado enfermo? Pero no deja de ser una intuición.

—¿La enfermedad y la salud se basan en intuiciones?

—Es que cómo fundamentamos esto científicamente no está del todo claro. Generalmente, lo que uno asume es que hay una especie de disfunción biológica detrás. Algo que está en el cuerpo y que no funciona como debería. Esto quiere decir que no sigue la normalidad. Pero este concepto de normalidad da un montón de problemas. Volvamos a la psiquiatría, donde no tenemos muchas veces ese aspecto biológico claro y en el que hay muchísimas comorbilidades: gente que tiene una sintomatología que no sabemos bien cómo clasificar. No sabemos con precisión cuáles son los procesos mentales de las personas con depresión, por ejemplo. Pero esto no es algo exclusivo de la medicina. La gran mayoría de las ciencias tienen problemas muy importantes para definir sus conceptos más básicos. La biología es la ciencia de la vida; sabemos muchísimo de los seres vivos. Cómo clasificarlos, cómo ordenarlos, cómo se estructuran, cómo se aparean o cómo se organizan, pero no tenemos una definición de vida. No hay un consenso sobre qué es la vida. Sucede también en física; no sabemos cómo definir qué es materia o tiempo. En cualquier disciplina, los conceptos más básicos son ambiguos y en último término se basan en intuiciones y en medicina es brutal, porque no sabemos diferenciar lo sano de lo enfermo de forma definitiva.

—Insisto, un coágulo, un resfriado o un cáncer sabemos que es algo 'malo'.

—Porque lo que hacemos es biologizar la medicina. Fijar una especie de estándar de cómo es el cuerpo y cómo deberían funcionar los seres biológicos. La postura mayoritaria en medicina hace algo que puede parecer un poco naif, pero que es casi a lo único a lo que podemos aferrarnos: entender que el diseño biológico 'correcto', lo sano, se corresponde con cómo es la mayoría de la población. Lo que esté fuera de esto, sería lo enfermo. Se trata de una distinción de valores, no científica. Hablamos de estados que son deseables y no deseables. Pero hay un montón de estados indeseables que no consideramos que sean enfermos: estar en paro, no tener pareja o un montón de cosas que no queremos, pero que no consideramos enfermos. Solo consideramos 'enfermedad' cuando hay una especie de correspondencia biológica.

—Y tiene sentido, ¿no?

—Bueno, pues en la psiquiatría no tenemos una correspondencia muy clara con la biología. Lo que tenemos son síntomas, estados mentales que entendemos que debemos tratar, corregir y ayudar porque la gente sufre, así que hemos inventado una corriente entera llamada psiquiatría que está todavía en pañales y que busca una correspondencia biológica cuando algo está fallando. La prueba de que tiene una correspondencia biológica está en que estos estados los tratamos con fármacos, que actúan en el organismo. Se asume que la base de las enfermedades mentales está en el cerebro, que funciona como una especia de caja negra, aunque no entendemos muy bien cómo. Pero se ve que tratar el cerebro, de alguna forma, tiene repercusiones en el comportamiento. Es algo casi artesanal, creer que si tocas aquí y allá podrás observar cómo cambia la psicología de un paciente.

Pensemos en la lobotomía, que es algo que ahora nos parece marcianísimo. La lógica no era muy diferente a la de los tratamientos actuales. Egas Moniz planteó un modo de intervenir en el cerebro asumiendo que iba a cambiar el comportamiento psicológico. Ahora lo vemos como una barbaridad, pero se basaba en el mismo principio: actuar sobre el cerebro como si fuese una caja negra que no entendemos, pero que asumimos que tiene unas consecuencias para el comportamiento. El punto de todo esto es que no podemos olvidar que la distinción última entre salud y enfermedad no es una distinción como la que hay entre un protón y un electrón. No es descriptiva, es valorativa. Correcto o incorrecto; deseable o indeseable. Esto es una cosa de lo que los propios médicos son conscientes. Los humanistas que nos acercamos a la ciencia tenemos la tendencia absurda a pensar que los médicos son como minions, que aplican un libro de recetas que tienen sin pensar más allá. Esto no es verdad, por lo menos no es toda la verdad. De hecho, los médicos tienen diferentes formas de clasificar las enfermedades. La más famosa es el índice de clasificación de enfermedades de la OMS (CIE); en psiquiatría tienen el DSM que es el manual de trastornos psiquiátricos de la asociación americana. Son manuales que se revisan continuamente, los propios médicos asumen que su conocimiento es siempre provisional.

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—Habrá muchos manuales, muchos abordajes posibles, pero los seres humanos somos animales de costumbres y tendemos siempre a aplicar el mismo 'librillo'.

—Sí. Esto es así, claramente. Somos animales institucionales. Nos movemos dentro de entidades más amplias a las que podemos llamar academias, escuelas o corrientes. La formación que tenemos como profesionales tiene que ver con aquello que heredamos o aprendemos. Esto es lo que Thomas Kuhn llama un paradigma: un conjunto de presupuestos que asumimos de forma más o menos inconsciente para llevar a cabo nuestra práctica. Una reivindicación continua para la formación de los médicos es que se estudie más historia de la medicina. Cuando uno estudia historia de una disciplina descubre que aquellos presupuestos que se han dado por hecho en un momento dado, luego han dejado de ser válidos. Es sorprendente al saber que la teoría de los humores llegara hasta donde llegó, que durase siglos, que prácticamente llegase hasta la medicina moderna y que no se plantease un cambio en su momento. ¿Cómo no vieron que hacer sangrías daba más problemas que beneficios? Pues porque hacer sangrías era lo que les enseñaron que había que hacer. Y no solamente es que sea una cuestión de costumbre, sino que todo el marco teórico que había detrás era consistente con esa práctica. Luego cambia el marco teórico y cambia todo. Cuando uno estudia historia, hay algo que parece evidente y que el filósofo Larry Laudan llamó la metainducción pesimista, un argumento que dice que prácticamente todo lo que hemos dado por válido en el pasado se ha acabado demostrando con el tiempo que era falso o inválido. Pues muy probablemente lo que damos por evidente en la actualidad, también se demuestre que no lo es.

—¿Cree que en el año 2022 hay prácticas que acabaremos viendo como ahora vemos las sangrías?

—Probablemente en la actualidad se estén haciendo tratamientos que se demuestren incorrectos en el futuro. No sé si llegará al nivel de las sangrías, pero en psiquiatría creo que es bastante evidente. Hay muchos autores que ya denuncian esto. En la actualidad, la medicina también tiene problemas. Seguramente, la corriente actual más potente dentro de la práctica médica sería la medicina basada en la evidencia, que dice que en vez de fijarnos en cómo funcionan los mecanismos patogénicos detrás de las enfermedades, debemos fijarnos es en la efectividad de los fármacos y tratamientos. Caemos en un diagnosticismo en el que hemos dejado de preocuparnos por la salud y la enfermedad y hemos puesto todo el peso en los tratamientos. Si olvidamos que la distinción última entre salud y enfermedad tiene que ver con valores, seguramente lo que estemos haciendo sea generar problemas como el disease mongering, una práctica de las grandes farmacéuticas que estira las fronteras de lo sano y de lo enfermo para poder patologizar ciertas condiciones y así vender medicamentos.

—¿Qué ejemplos hay de disease mongering?

—El más evidente es la viagra. Antes, que no tuvieras una erección con más de 70 años se consideraba un estado normal. Se descubre un medicamento y se patologiza una condición para poder vender viagra. Y así pasa con un montón de cosas. Hay medicamentos para el déficit hipoactivo sexual de las mujeres, es decir, para que las mujeres tengan más ganas de tener sexo. Hay una cuestiones muy claras de sesgos de género, de raza y de clase que están en juego en los tratamientos médicos porque en el fondo son valores, cosas que consideramos que es correcto o incorrecto tratar. La gente que trabaja por los derechos de las personas con discapacidad llevan reclamando esto desde hace décadas, la idea de que a ellos no se les trate como enfermos, que no se les trate con la carga valorativa de enfermos. Con los pacientes mentales esto es brutal, es clarísimo. Cada vez hay más movimientos por parte de pacientes y psiquiatras críticos que dicen que habría que tratar a pacientes psicóticos como personas que están de otra manera en el mundo si entrar a valorar si esto es correcto o incorrecto. Si es sano. La diferencia entre salud y enfermedad es una diferenciación de valores. No es ciencia. Es política, es moral, es costumbre, es ética, pero no ciencia.

—Evidentemente, el biologicismo tiene argumentos potentes que se toman como dogmas. ¿Es necesario un contrapeso?

—El biologicismo, como tal, no está mal. El problema no está en usar el conocimiento biológico para hacer medicina. Eso es inevitable y no se puede hacer otra cosa. El conocimiento biológico ha crecido muchísimo y sería totalmente absurdo no valerse de él para hacer medicina. La cuestión está en que no es lo fundamental. La medicina se parece más a la ingeniería, a la pedagogía o a la política que a la biología. Puede parecer extraño, pero cuando uno hace un puente tiene que saber cosas de física, pero sobre todo tiene que saber para qué hace el puente. Y la medicina es igual. Tienes que saber mucho de biología para intervenir en los cuerpos, pero tienes que saber para qué intervienes en el cuerpo. Por qué lo haces. La botánica te va a permitir distinguir entre geranios y margaritas, pero no te va a permitir distinguir entre flores ornamentales y malas hierbas porque esa distinción es valorativa. Y en medicina pasa lo mismo. Para poder intervenir una enfermedad vamos a necesitar saber biología, pero para poder saber que ese estado en concreto es una enfermedad no nos vale. La biología no te dice cuáles son los estados correctos o incorrectos; la biología te puede permitir describir el cuerpo pero no juzgarlo. Olvidar esto es terrible, porque nos lleva a creer que es evidente diferenciar lo que es correcto o incorrecto. Y lo que nos encontramos continuamente en medicina es que hay gente que no está de acuerdo con esto. Que no encaja. El hecho de que constantemente los médicos estén modificando sus clasificaciones de las enfermedades nos lleva a pensar que tampoco hay un consenso dentro de la medicina. La medicina existe para ayudar a las personas. En el momento en el que deja de ayudar a las personas, la medicina se convierte en coercitiva. Se vuelve un instrumento que en vez de hacernos más felices, nos oprime, nos limita la libertad. El caso de las enfermedades psiquiátricas es muy claro, pero no es el único caso.

—¿Qué más ejemplos hay?

—Imagina que se patologiza la obesidad. Parece bastante claro que la obesidad es un estado biológico, podemos decir biológicamente qué individuos son obesos y cuáles no, pero resulta muy difícil justificar que los obesos sean indeseables, un estado que no queremos. Con el caso de las discapacidades pasa lo mismo, la comunidad sorda no quiere ser considerada enferma y hay mucho debate sobre eso, sobre si ser sordo es una enfermedad, un estado corporal negativo que hay que evitar o curar. Si entendiémos la homosexualidad como una condición negativa, algo que hay que curar, pues los médicos se dedicarían a curar la homosexualidad como ha ocurrido durante muchísimos años y sigue ocurriendo. Cuando los valores cambian, esto se modifica. El caso de la transexualidad es clarísimo, cuando deja de verse como una enfermedad cambia totalmente la forma en la que entendemos a las personas transexuales, incluyendo los derechos que tienen o el acceso a la sanidad del que disponen y la forma de tratarles legalmente. La biología no es mala, es el mejor conocimiento que tenemos para abordarlo, pero la medicina es una cuestión sobre estados correctos e incorrectos. No asumir esto es lo que lleva peligros. Creer que hay una distinción clara y objetiva sobre lo sano y lo enfermo.

—Habla de que cogemos como referencia el estándar. Es posible que llegue un día en el que el 51 % seamos hipertensos, pero eso no lo convertirá en algo bueno.

—Desde luego que no. Prácticamente todo el mundo tiene caries, y seguimos considerando que son patologías. Y también al revés, hay estados que son muy minoritarios y que no consideramos que son enfermedades. La mayoría de la gente no es pelirroja y no los consideramos enfermos. Por eso el enfoque bioestadístico no parece funcionar bien. Y no lo hace porque la estadística nunca nos va a ofrecer una distinción entre lo sano y lo enfermo, porque esa distinción en último término es sobre lo deseable o indeseable.

—El dolor y la muerte parecen bastante indeseables.

—Esto es algo que parece indiscutible, igual que consideramos que es indeseable la incapacidad o el sufrimiento. Por lo que la medicina lo que debería hacer es combatir esto. Pero que sea indeseable tener dolor o morirse no lo dice la biología, es algo que está en nosotros. Es algo básico de nuestra forma de ver el mundo, pero eso no lo convierte en objetivo. Yo soy un fan absoluto de la medicina, creo que es uno de los grandes logros que tenemos como especie, haber alcanzado un conocimiento institucionalizado, sistemático y riguroso sobre el cuerpo humano, pero la cuestión es que no tenemos que olvidar que la medicina va de eso, no de ciencia, de ayudar a las personas a enfentarse a su condición humana más íntima. Porque no hay nada más humano que tener dolor y morirse. No existe nada más biológico que eso. Pero aún así nos empeñamos en luchar contra ello. La medicina, más que de un retorno al estado biológico estándar, es lo contrario, tratar de corregir a la propia biología. 

 —¿Cree que todas estas cuestiones se las plantean los médicos día a día?, ¿reciben suficiente formación filosófica sobre su profesión?

—Actualmente, un estudiante de medicina se forma en dos de las tres patas que debería tener un buen médico. Un buen médico debería ser alguien con un conocimiento académico muy bueno sobre biología, anatomía y fisiología del cuerpo humano porque eso es la base de todo, lo que le permitirá intervenir en un cuerpo; luego, deberá tener un conocimiento técnico muy bueno, no es casualidad que les obliguen a hacer una estancia tan larga como el MIR. No basta con tener conocimientos, hay que dominar una serie de técnicas que se aprenden en la práctica. Pero la tercera pata del buen médico debería ser lo que llamaba Aristóteles frónesis. Una prudencia, una especie de capacidad moral para ver cuándo la labor del médico es necesaria y aporta algo bueno. Esto es algo en lo que constantemente se insiste en la formación de un médico, se les habla del juramento hipocrático, se les insiste en que lo primero es no hacer daño y se les enseña ética, aunque sea una maría en la carrera. 

—O sea, existe la asignatura.

—Existe sí, pero viene a ser un complemento, porque el peso se suele poner en las otras dos partes, no tanto en cuestiones morales, en el sentido de lo que hace, sino en ser buenos técnicos y teóricos. Al poner todo el peso ahí, que obviamente requiere tiempo y es importante, se ha decidido, seguramente no con mal criterio, hacerles buenos teóricos y buenos prácticos. Pero hacerles buenos juzgadores morales se ha quedado en segundo plano. La experiencia que yo tengo de trabar en comités de bioética con médicos es que un médico no es como un físico o un químico, que pueden obviar los aspectos éticos de la práctica a no ser que estén haciendo armamento nuclear o algo parecido. Pero con un médico es difícil. Los médicos tratan con pacientes que sufren. Los médicos suelen tener una sensibilidad humanística muy fuerte, cierta simpatía hacia la filosofía y la bioética porque son capaces de ver las repercusiones que tiene su práctica. Lo que no tienen es tiempo y tampoco formación. 

—¿Con qué cara se quedan los médicos cuando les habla de todo esto?

—Pues se da un poco de todo. Un médico es un profesional muy especial. Yo soy la primera persona de mi familia que fue a la universidad y mi primera era idea era estudiar medicina. Era el típico niño que estaba siempre enfermo y los médicos eran mis héroes. Cuando quería estudiar medicina mi madre estaba orgullosa, el disgusto cuando estudié filosofía aun le dura. Les tengo mucho cariño y cada vez más...

—Tiene una pinta de que se acerca un «pero»...

—(Ríe). Efectivamente, ya saben eso que dicen que todo lo que se dice antes de un pero, no cuenta. El pero es que los médicos se encuentran con un trabajo muy complicado en unas condiciones cada vez peores, con una desconfianza social creciente. Hay quien cree que nos engañan y que están comprados por las farmacéuticas o por Soros. Los médicos, aún teniendo esta sensibilidad humanística, muchas veces sienten que hay un intruso metiéndose en su campo. Muchas veces lo que siento cuando estoy en comités de ética es que les parece bonito lo que haces, que está muy bien, pero no tienen tiempo para formarse en filosofía y que no es lo importante. Que lo importante es que la gente se muere y sufre y que deben que solucionarlo. Tiene también mucho que ver con cómo se plantea el plan de estudios, con como mucho dos asignaturas en las que se aborda de forma accesoria, casi cosmética. Lo importante es aplicar al manual; y este es el problema. Al no tener este tiempo para ser críticos con la profesión, al final te encuentras con que la propia medicina sigue haciendo sangrías, aunque aún no lo sepamos.

—Le voy a tender una trampa, ¿qué es para usted una enfermedad?

—Ojalá pudiera darte una respuesta. Una enfermedad, si tengo que dar una definición provisional, diría que es un estado corporal o mental que consideramos indeseable y que se puede abordar médicamente. No que se pueda con los medios que tenemos en la actualidad, sino que es potencialmente abordable médicamente. Tienen que darse las dos cosas, que consideremos que es negativo y que sea tratable. Dicho de otro modo, una enfermedad es aquello que los médicos, pacientes y sociedad consideran que es una enfermedad. Lo cual no tienen por qué coincidir, porque estos tres grupos pueden tener ideas distintas de lo que es una enfermedad. Además, es algo que va a cambiar con el tiempo. Porque lo que consideramos indeseable y médicamente tratable cambia.

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