Carmen Vidal Pan, alergóloga: «Poder hacer prevención sobre la alergia sería un avance importante»

Tendemos a repetir, casi de forma automática, que la sanidad pública española es una de las mejores del mundo. Es algo conocido, casi un lugar común, por eso es importante recurrir a ejemplos concretos para entender la dimensión de esa grandeza. Uno de estos ejemplos es Carmen Vidal Pan, alergóloga del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago y, según Forbes, una de las 100 mejores médicos de España. Lista en la que, este año, repite presencia. No le interesa demasiado este tema a Vidal Pan, todo lo contrario que su especialidad, de la que disfruta cada día. Porque en una medicina que tiende a mirar cada vez partes más pequeñas del cuerpo, ella está obligada a aunar conocimiento sobre una condición que ataca a dianas tan distintas como la piel, los pulmones o el estómago. 

Si algo ha quedado claro en las últimas horas es que seguimos estando muy verdes a la hora de hablar de alergia. Tras la muerte de una joven de 17 años por sufrir un shock anafiláctico tras tomar un café contaminado con leche, han vuelto a aparecer informaciones en las que se confundían términos. La lactosa nada tiene que ver con la alergia a la leche. Hablamos de proteínas frente a hidratos de carbono. Sin duda, necesitamos un repaso, y esta gallega es la mejor profesora que podrán encontrar. 

 —La alergología es un ejemplo de concreción en esa buena fama general de la sanidad. Es una especialidad muy potente en España.

—Tan potente que ni siquiera está presente en todos los países de Europa, por ejemplo. Esto provoca que de la alergología se encarguen otros especialistas, que tampoco quiero decir que lo hagan mal, por supuesto. Pero la visión global del paciente alérgico se puede mejorar desde una perspectiva global como la que tiene un alergólogo. Pensemos, por ejemplo, en el asma, que puede ser alérgica. Un paciente de asma podría ser atendido por el neumólogo, pero es que ese paciente también puede tener alergia a los alimentos o una dermatitis atópica. ¿Qué tiene que hacer entonces?, ¿a dónde va?, ¿al neumólogo o al dermatólogo?, ¿quién estudia su problema con los alimentos?, ¿un nutricionista? De ahí la importancia de la formación de grupos interdisciplinares, que están tan en auge, en los que especialistas de distintos órganos se conjugan entre sí y comparten los conocimientos con el objetivo de lograr la mejor aproximación diagnóstica y terapéutica para el paciente mejore. El alergólogo es un médico que tiene una visión global de una patología que es sistémica, aunque tenga una manifestación predominante en un órgano, ya sea el pulmón, la nariz o la piel. La realidad es que es una enfermedad sistémica. 

—En una medicina que cada vez estudia trocitos más pequeños del cuerpo, son una rara avis. 

—Efectivamente, porque no somos una especialidad de órgano. El especialista en digestivo atiende el tubo digestivo; el especialista en respiratorio, el pulmón; el otorrino, con las enfermedades que afectan a los oídos, la garganta y la nariz; incluso el cirujano maxilofacial realiza cirugías únicamente en esa zona del cuerpo. Nosotros tenemos una visión global. En ese sentido, nos parecemos más a los internistas. Para mí, la Medicina Interna es la especialidad más compleja, porque tienen que saber de todo, saber relacionarlo y dar una explicación que, muchas veces, los especialistas no sabemos dar. El alergólogo, limitado a la patología alérgica, también tiene una visión global del paciente. Sí, somos un poco rara avis, aunque dentro de la propia especialidad hay gente que se especializa más en una parte concreta. Por ejemplo, la alergia que tiene manifestaciones en la piel. Es que hay quien se llega a focalizar, no solo en la nariz, sino en los pólipos nasales. Es tremendo, pero es inevitable. Es la medicina a la que vamos. A mí me gusta reivindicar el papel del alergólogo como internista de la alergia.

—Los alergólogos tienen un gran conocimiento tanto de las proteínas como del sistema inmunitario. Dos campos, de por sí, muy complejos. En el 2018, un estudio de la Universidad de Toronto contabilizó que en una célula existían 42 millones de moléculas de proteína. Tener conocimiento de un campo tan amplio parece inabarcable. 

—Además, nosotros también tenemos que estudiar las proteínas de otras especies, animales y plantas que nos producen daño. El alergólogo tiene que tener también conocimientos de biología. Debe saber cosas de los alimentos, de los pólenes, los epitelios o los agentes químicos que pueden causar daño. Por eso me parece una especialidad muy bonita, aunque evidentemente esto es cuestión de gustos. 

—También implica saber que es imposible abarcar absolutamente todo el conocimiento, que no se va a encontrar una 'cura' para la alergia. 

—Curar la alergia hoy en día se puede considerar misión imposible. Bastante tenemos con diagnosticar y aportar las recomendaciones al paciente para que no tenga un problema grave de salud por esa alergia. Se puede 'curar' en el sentido de lograr que esa alergia no conlleve males mayores. Por ejemplo, los pacientes con alergia al veneno de las abejas o las avispas, que sufren una anafilaxia tras una picadura, podemos tratarlos con una vacuna para que ese veneno no los mate. Pero eso no significa que estemos curando esa alergia en un sentido estricto. Es que, para empezar, deberíamos preguntarnos qué es curar. Es todo muy relativo. ¿Curar es hacer que esta desaparezca? Pues es posible que si esa es la definición, no seamos capaces. Pero sí somos capaces de que el paciente pueda vivir con esa alergia. 

—Vacunas como la que existe ante el veneno de abejas y avispas, ¿qué efectividad tienen y cómo es la pauta?

—Esta en concreto se administra por vía inyectable, es subcutánea, y consiste en dosis crecientes del veneno al que el paciente tiene alergia. Esa dosis se repite mensualmente o bimensualmente durante un período de entre tres a cinco años. Pero también tenemos vacunas frente a la alergia a los ácaros y a los pólenes, que funcionan de manera similar. La diferencia es que, ante la alergia a los himenópteros, estamos administrando la vacuna por la misma vía por la que el insecto inyecta el veneno; mientras que la vacuna frente a la alergia respiratoria, la administramos por vía sublingual o subcutánea y también a lo largo de cinco años. Se trata de conseguir que las células del sistema inmune adquirido cambien la manera de expresarse y que, en lugar de desencadenar la reacción alérgica, muestren una protección. 

—Hagamos un repaso, ¿qué vacunas existen frente a la alergia?

—Las hay frente a dos grandes grupos de problemas: las patologías respiratorias y frente al veneno de los himenópteros. Frente al veneno de los himenópteros, las vacunas que hay disponibles son todas pinchadas; frente a la patología alérgica, la rinitis y el asma, las vacunas son de dos vías de administración: la vía sublingual —que consiste en poner el alérgeno, ya sea en formato de tableta o gotas bajo la lengua para que se absorba— y la vía inyectable, aunque ya se están estudiando otras vías. El hecho de que se elija una u otra dependerá de la preferencia del paciente o del médico, pero son igualmente eficaces.

—Creo que se estaba preparando una contra la alergia al cacahuete.

—Sí, ya está comercializada. El proceso de las vacunas frente a los alimentos para inducir tolerancia se denomina ITO (Inducción de Tolerancia Oral). Se trata de algo distinto al concepto clásico de vacunas. En el caso del cacahuete y del huevo, disponemos de un producto que el paciente ingiere por vía oral e induce un cambio inmunológico. Sería algo similar a darle cacahuetes al paciente, con la gran diferencia de que en este producto, los alérgenos, las proteínas del cacahuete que producen una alergia, están perfectamente cuantificadas y no varían de una dosis a otra. En cambio, los cacahuetes que nosotros podemos comprar, cada uno viene de un sitio y el contenido de proteínas es diferente.

—Si se piensa, es realmente increíble que tengamos la capacidad de poder 'cambiar' nuestro sistema inmunitario.

—Pasa lo mismo con el huevo. Disponemos de un producto en el que la clara de huevo, que es la que produce la alergia, está deshidratada. Y uno puede pensar: «Qué tontería, para hacer eso por qué no coges directamente el huevo». Cualquiera sabe que cuando vas al supermercado a comprar unos huevos los hay de tantas tallas como cuando compras camisetas. Unos son de más tamaño, otros de menos, y dentro de cada huevo la cantidad de clara y de yema son diferentes. En cambio, este producto contiene cantidades fijas que permite ir con seguridad en el procedimiento. 

—La alergia es una reacción anormal de nuestro cuerpo a una proteína, generalmente a aquellas que tienen un alto peso molecular; sabemos que no podemos hacernos alérgicos sin un primer contacto y que la intolerancia y la alergia son cosas muy distintas. Pero hablemos de los síntomas de la alergia, que sabemos que son específicos, ¿cuáles son?

—Hay dos tipos de síntomas: los que dependen de la vía por la que el alérgeno contacta y los síntomas generales. Entre los primeros, si es un alérgeno inhalado, va a producir taponamiento en la nariz, estornudo, aguadilla y este tipo de cosas; si entra por el pecho, dificultad para respirar, tos y pitidos, es decir, asma; si entra por la boca porque es un alimento, algunos alérgenos pueden producir solamente picor y nada más porque son moléculas lábiles que se destruyen rápidamente por la acción de las enzimas, la temperatura al prepararlos o el pH del estómago, se modifica perdiendo su capacidad de ser alérgico. Pero esto no sucede con todas las proteínas, las hay muy resistentes con capacidad de provocar síntomas más generales. Si entran por el tubo digestivo, pueden provocar dolor abdominal, diarrea o vómitos. Pero eso no es lo peor. Lo peor es que se manifiesten en todo el cuerpo en forma de lesiones en la piel, que suelen estar presentes en el 80 % de los casos, ronchas, urticaria o angiodema. La urticaria y el angiodema es más o menos lo mismo, pero la urticaria es más superficial. Cuando nosotros hacemos una prueba cutánea para conocer si una persona es alérgica, se forma una pequeña roncha, que es superficial. Con un bolígrafo podemos dibujarla. Pero cuando tienes un angiodema, los límites de la hinchazón son más difíciles de definir. También se puede producir una vasodilatación generalizada, una caída de la tensión arterial, una situación de shock. Incluso la gente puede llegar a morir. Entonces hablamos de una serie de síntomas que dependen de la puerta de entrada y otros que son generales. La expresión máxima de la alergia es la anafilaxia, que en el 80 % de los casos se acompaña de lesiones cutáneas, pero hay un porcentaje del 20 % en el que estas lesiones no aparecen; que el paciente se ponga realmente mal, que pierda el conocimiento o sufra un edema de glotis que le impida respirar. Todos estos son síntomas muy específicos, pero, a la vez, si no estás alerta porque no aparecen ronchas, puede ser muy difícil de identificar. 

—Pasa con todas las enfermedades, pero es que en la alergia cada persona es un mundo. 

—Una cosa importante es que, cada vez que vemos a un paciente, nosotros preguntamos qué es lo que le ha pasado y comprobamos si tiene una clínica compatible con una reacción de alergia o no. Si una persona viene a la consulta y me dice que tiene alergia al bacalao porque cada vez que lo come le duele la cabeza, habrá que decirle que eso no es sugestivo de una reacción de alergia; si dice que cada vez que come bacalao, le salen ronchas, le pica el cuerpo y además le duele la cabeza, eso sí es compatible. Los pacientes cuentan a veces cosas muy variopintas, pero los síntomas son bastante concretos: picor, lesiones en la piel, caída de la tensión arterial, broncoespasmo, taponamiento nasal, afectación conjuntival, son cosas que a nosotros nos llaman la atención. Y, sobre todo, muchas veces no aparece únicamente uno de estos síntomas, por eso hablaba antes de enfermedad sistémica. Si comes algo y te aparece una conjuntivitis, ¿vas al oftalmólogo? Y si te afecta a la nariz, ¿vas al otorrino? Si luego te salen ronchas, ¿al dermatólogo? El alergólogo es el que combina todo eso, los síntomas pueden aparecer en cualquier parte del organismo.

—Hay gente que dice ser alérgico al frío, ¿esto existe realmente?

—La alergia al frío se manifiesta de varias maneras. Una es la que se denomina urticaria a frigore, que puede llegar a producir una anafilaxia. Si tienes esta alergia al frío y haces una inmersión en el agua del río, puedes sufrir un shock anafiláctico. La causa final de esto no es conocida, pero sí se sabe que el frío produce una serie de activadores, de mediadores de inflamación, que identificamos mediante una prueba que es la prueba del cubito de hielo. ¿En qué consiste? Lo primero es que, en caso de que se nos ocurriese hacer algo así en casa, protejamos el hielo con un paño o algo similar, que no pongamos el hielo en contacto directo con la piel. Tras dejarlo unos minutos, se ve que se presenta un habón o roncha en la zona, eso sugiere una sensibilidad al frío. Hay algunos síndromes autoinflamatorios sistémicos que cursan con un exceso de una determinada citocina que produce, no solamente lesiones en la piel, sino también afectación renal o pulmonar. No encajaría tan estrictamente dentro de la definición de alergia porque no hay una proteína, no hay una IgE específica, pero sí hay una cascada inflamatoria que se activa.

—Vamos a rizar el rizo, sabemos que hay cosas que no nos producen alergia, pero que pueden hacernos más sensibles a padecer una alergia. 

—Efectivamente. Pongamos un ejemplo. Tú puedes tener una alergia a un antiinflamatorio, al ibuprofeno por decir uno en concreto. Pero otras veces, es posible encontrarse con una alergia a un alimento y que, al tomar ibuprofeno, se aumente la expresión de la alergia. Es decir, si solo tomas el alimento, no tienes ningún problema; si solo tomas el medicamento, tampoco tienes ningún problema; pero si tomas el alimento y el ibuprofeno sí aparecen los problemas. Esto es lo que sucede cuando hablamos de la presencia de cofactores. Los cofactores pueden hacer que un alérgeno, frente al que estás sensibilizado, solo se manifieste cuando algo lo potencia. ¿Cuáles pueden ser estos cofactores? Los antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno; el consumo de alcohol, ya que aumenta la absorción intestinal; el ejercicio físico, gente que llega a tener anafilaxia después de hacer deporte si ha comido algo antes; también la menstruación en las mujeres. Hay muchos factores que pueden actuar como cofactores, elementos que aumentan la respuesta. Está claro que esto complica un poco más las cosas, pero también es muy interesante estudiar esto.

—Y por rizar el rizo del rizo, todo lo que sabemos sobre los alérgenos a día de hoy, nada nos dice que no pueda cambiar mañana.

—Ah, claro, obviamente, pero es que eso va unido a la historia de la humanidad. Tampoco el coronavirus era tan dañino hasta que llegó el Sars-cov-2. Puede suceder que una proteína que estaba pasando desapercibida, por la contaminación ambiental o lo que sea, aumente su alergenicidad y, de buenas a primeras, se convierta en un alérgeno muy potente. En cualquier caso, y vuelvo a insistir, solo le producirá problemas a aquellas personas que estén sensibilizadas. Esto es muy importante. No se nace alérgico, se hace uno alérgico.

—¿Se puede hacer prevención en la alergia?

—Es complicado, precisamente estoy preparando una sesión para especialistas sobre este tema, la prevención primaria. Como sabemos que los alérgicos tienen una cierta predisposición a sufrir la llamada atopía, si pudiésemos predecir qué pueden hacer unos padres alérgicos para prevenir que su hijo padezca alergia sería un avance importante. Esto se está investigando, porque sería fantástico poder intervenir, pero es que nos hemos ido topando con contradicciones. Al principio se proponía aplicar mucha crema a los niños que nacen en una familia atópica para prevenir la dermatitis atópica, pero luego se ha visto que, muchas veces, este exceso favorece la alergia a los alimentos. Luego se dijo, vamos a dar lactancia materna para proteger, pero luego nos encontramos que en ocasiones es mejor la lactancia artificial porque hay casos que desarrollan más alergia a la leche. Luego dices, «vamos a darle a los niños algunos alimentos tarde, porque cuanto más tarde se incorporen mejor porque el tubo digestivo es inmaduro», y ahora resulta que hay estudios que dicen que en las familias atópicas es bueno darles polvo de cacahuete prácticamente desde cuando nacen porque así el desarrollo de la alergia es mejor. En definitiva, ¿se podría prevenir? Pues a lo mejor sí, pero lo estamos estudiando. No queda claro todavía qué le puedes recomendar a un paciente. Uno de los últimos estudios que he consultado discutía sobre si consumir huevos o cacahuetes durante el embarazo para pasarle trazas al niño podía prevenir la alergia. Habrá que ver, en el largo plazo, si esos niños en el futuro tienen menos alergia o no. Pero, hoy por hoy, esto es muy difícil.

—Es complicado por la necesidad longitudinal del estudio y por lo complicado que resulta medir lo que ingerimos, que no suele estar milimetrado. Al final es mucho ensayo y error. 

—Claro. Fíjate en otro detalle. Nosotros sabemos que en las montañas, a gran altura, no hay ácaros en las casas, por lo que los niños que son alérgicos a los ácaros, allí mejoran. Uno podría decir, yo que soy atópico, me voy a vivir a los Alpes. Vale, fenomenal, pero tú contigo te llevas tu predisposición a ser alérgico. Y uno se hace alérgico a lo que se expone. No habrá ácaros, pero puede haber pólenes a los que puedes hacerte alérgico. También se dice que los niños que nacen en el medio rural, un medio ambiente en el que hay mucha exposición a endotoxinas, tienen menos riesgo a desarrollar asma o alergia. ¿Qué hacemos?, ¿cuando nos quedemos embarazadas nos vamos todas a vivir al campo para exponernos al ganado? Es muy complicado.

Alergia a la proteína de la leche: ¿qué puede ocurrir cuando se da una reacción?

Cinthya Martínez

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