Diego Santos, neurólogo: «El estreñimiento o la pérdida de olfato pueden aparecer años antes de los típicos síntomas motores del párkinson»
ENFERMEDADES
En el Día Mundial del Párkinson el especialista analiza todos los avances alrededor de esta enfermedad neurodegenerativa
11 abr 2023 . Actualizado a las 18:58 h.Los síntomas de la enfermedad de Párkinson persisten en el tiempo y se agravan a medida que avanza la enfermedad, por eso se define como un trastorno neurodegenerativo que afecta al sistema nervioso de manera crónica y progresiva. En Galicia, se calcula que afecta a entre 6.000 y 7.500 personas, cifra que aumenta a 160.000 pacientes si hablamos de España y a 6-7 millones en el mundo. En el Día Mundial del Párkinson hablamos con una de las personas que más conoce la enfermedad desde el punto de vista médico, Diego Santos es el coordinador de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), vicepresidente y coordinador del Comité Científico de la Fundación Degen y vicepresidente del Comité Autonómico de Ética de Investigación de Galicia.
—¿Cuál ha sido el mayor avance en el conocimiento sobre el párkinson en los últimos años?
—La enfermedad se describió por James Parkinson hace ya más de 200 años (fue en 1817) y ha habido grandes avances desde entonces. Probablemente el más relevante fue la introducción de la levodopa como tratamiento sintomático en los años sesenta, que supuso un antes y un después debido a la gran mejoría que experimentaban los pacientes, y por el que además se le concedió el Premio Nobel a los investigadores. Otro gran avance fue la estimulación cerebral profunda, terapia quirúrgica que permite modular la actividad cerebral a nivel de áreas profundas del cerebro y que en pacientes bien seleccionados produce una gran mejoría. Y además, destacaría el gran conocimiento que vamos adquiriendo progresivamente sobre la enfermedad, en cuanto a los mecanismos implicados, incluyendo los factores genéticos, el diagnóstico y también el manejo terapéutico, en general.
—¿Cómo se define esta enfermedad? Si tuviera que explicárselo a alguien que no sabe nada sobre ella.
—Es una enfermedad neurodegenerativa, es decir, afecta al sistema nervioso y cursa con una pérdida progresiva de neuronas que contienen dopamina. La falta de dopamina en determinadas áreas del cerebro es lo que va a producir los síntomas típicos como el temblor, la rigidez o la lentitud de movimientos. Pero también sabemos que otros neurotransmisores pueden estar disminuidos como la serotonina, acetilcolina o noradrenalina, y esto explica otros muchos síntomas que los pacientes pueden presentar como depresión, apatía, deterioro cognitivo, etc. Como las neuronas se van a ir perdiendo, la enfermedad va a ir progresando. El tratamiento irá dirigido a compensar la falta de dopamina y otros neurotransmisores. Además, se está investigando sobre terapias que puedan ralentizar la progresión de la enfermedad.
—¿Cuál es el peso de la herencia genética?
—Actualmente, cada vez hay más conocimiento sobre la importancia de la genética. A nivel global, las mutaciones conocidas que se han relacionado con el desarrollo de enfermedad de Párkinson podrían explicar hasta el 15% de los casos. Sin embargo, la genética tiene más peso en personas jóvenes, pudiendo encontrarse una mutación relacionada con el desarrollo de la enfermedad en hasta el 40 % o el 50 % de los pacientes que debutan por debajo de los 50 años. Ya se están empezando a realizar ensayos clínicos para pacientes que presentan una mutación concreta o, por ejemplo, se discute la posibilidad de algunos tratamientos disponibles actualmente en función de los resultados genéticos.
—¿Cuáles son los primeros síntomas que aparecen y cómo reconocer los signos tempranos?
—La enfermedad de Párkinson es un trastorno motor que cursa con síntomas como temblor de reposo en una mano o en un pie, rigidez en las articulaciones y lentitud de movimientos, siendo este último el signo principal de la misma (bradicinesia). Es frecuente que el paciente tenga menos expresividad facial, hable con un tono de voz más bajo, tenga problemas para el uso de las manos cuando requiere de tareas de destreza fina o limitaciones en la deambulación con marcha más lenta, paso más corto, postura echada hacia delante o reducción del braceo al caminar, además de una mayor lentitud a nivel global en los movimientos. Pero se sabe que cuando aparecen los síntomas motores, al menos, ya se han perdido la mitad de las neuronas dopaminérgicas y la enfermedad lleva en realidad años desarrollándose. En este sentido, hay síntomas no motores que pueden aparecer años antes de los síntomas motores típicos, llamados premotores, que son ya manifestaciones de la propia enfermedad, como el estreñimiento, la pérdida del olfato, la depresión o el trastorno del sueño REM, que típicamente cursa con sueños muy vividos. Se está investigando para lograr realizar un diagnóstico más precoz en esta fase premotora de la enfermedad. Si en el futuro llegáramos a disponer de una terapia que frenara o, al menos, ralentizara la progresión de la enfermedad, sería fundamental aplicarla lo antes posible. De ahí la gran importancia de poder conseguir un diagnóstico más precoz.
—¿Cuál es el riesgo medio de la población para desarrollar la enfermedad?
—La enfermedad de Párkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente por detrás de la enfermedad de Alzhéimer, estimándose que pueda haber entre 120.000 y 150.000 casos en España. En Galicia se estima que al menos puede haber unas 6.000 personas con enfermedad de Párkinson. Aunque no son excepcionales los casos en personas jóvenes, es una enfermedad asociada al envejecimiento, y el riesgo aumenta con la edad, sobre todo entre los 50 y 70 a 80 años. En general, y teniendo en cuenta todo tipo de estudios, independientemente de la metodología utilizada, en países industrializados la prevalencia en la población oscila entre el 0,3 % y el 1 % en sujetos mayores de 60 años, y alcanza el 3% en los de 80 años o más.
—¿Acuden muy tarde los pacientes al neurólogo?
—Es muy variable, pero los estudios demuestran que entre 6 meses y 1 año después de empezar con los síntomas motores. En mi experiencia, es lo habitual. Sin embargo, depende de cada caso. Por ejemplo, cuando hay temblor, este se percibe muy rápidamente por el paciente y suele consultar pronto. En cambio, un 20 % o 30 % de los pacientes pueden no tener nunca temblor y la enfermedad a veces puede empezar con rigidez y dolor. En estos casos no es raro que el paciente haya consultado antes con otros especialistas como reumatólogo o traumatólogo, y después de más de un año acaben siendo valorados por el neurólogo.
—Un aspecto poco conocido de la patología, y que sin embargo afecta a prácticamente el 100% de los pacientes, a los 2-5 años, son las fluctuaciones motoras, ¿en qué consisten esos llamados «episodios OFF»?
—Actualmente sabemos que es una complicación muy frecuente y precoz. Cuando el paciente recibe medicación, al inicio su estado clínico tanto desde el punto de vista motor como no motor va a ser similar durante todo el día, incluso si el paciente olvida alguna toma, no lo va a notar. Por el contrario, con el paso del tiempo la enfermedad progresa y el paciente empieza a percibir que cuando toma el tratamiento le produce un beneficio que le dura unas horas, pero que luego se acaba y empeora antes de la siguiente toma. De esta forma alterna momentos en los que se encuentra mejor y la medicación responde (episodios ON) con otros en los que esta deja de funcionar y se encuentra peor (episodios OFF). Las fluctuaciones en el estado clínico aparecen más precozmente en pacientes jóvenes en relación con la toma de levodopa. Es muy importante identificar si el paciente tiene fluctuaciones, el tiempo que presenta al día en estado OFF, los síntomas que tiene en estos momentos, que pueden ser muy variables, como incremento del temblor, limitación para caminar, dolor, ansiedad, etc. Actualmente hay muchos tratamientos que podemos combinar para intentar evitar que estos episodios se produzcan o reducirlos. En algunos pacientes concretos bien seleccionados podemos indicar una terapia de segunda línea como la cirugía (estimulación cerebral profunda) o la administración de medicación mediante una bomba de perfusión.
—¿Se puede prevenir la enfermedad?
—Es una enfermedad en la que, en mayor o menor medida y dependiendo de cada caso, factores genéticos y ambientales pueden estar implicados. El ejercicio físico vigoroso, que supone realización de ejercicio aeróbico de alta intensidad, ha demostrado en algunos estudios epidemiológicos en grandes poblaciones que podría reducir el riesgo de desarrollar enfermedad de Párkinson. Al menos serían necesarios de 150 a 180 minutos a la semana. La realización de ejercicio estimula la liberación de factores neurotróficos que tienen una acción protectora sobre el cerebro. Factores importantes que pueden proteger, en general, contra el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas son, además del ejercicio, una dieta equilibrada y evitar hábitos tóxicos. Una alta reserva cognitiva y socializar también protegen frente a la demencia, que puede ser una de los complicaciones de la enfermedad de Párkinson. Por lo tanto, es recomendable una vida sana, activa y practicar deporte.
—¿Han aumentado los casos en personas jóvenes?
—Actualmente se diagnostican más casos porque también ha avanzado el conocimiento sobre la enfermedad y sabemos que puede empezar de forma temprana. Cuando debuta por debajo de los 21 años se habla de Párkinson juvenil y entre los 21 y 45 años, hablamos de debut a edad temprana. No es algo excepcional, de tal forma que la prevalencia de las formas juveniles estaría en torno al 5% del total de los casos según la literatura, aunque en mi experiencia es menor. A nivel global, hay estudios epidemiológicos que sugieren que los casos de enfermedad de Párkinson se triplicarán en los próximos 30 años. También hemos mejorado mucho la atención de las personas con esta dolencia y cada vez la esperanza de vida es más larga, lo que lleva a que sea un trastorno más prevalente dado que se suman los nuevos casos junto con aquellos pacientes que llevan 20 o 30 años con la enfermedad.
—¿Cuáles son los tratamientos disponibles a día de hoy y cómo se ha avanzado en este campo?
—Hay muchos tratamientos disponibles que pueden ayudar al paciente a mejorar los síntomas. La gran mayoría son en forma de pastillas que actúan compensando la falta de dopamina a nivel cerebral. La levodopa sigue siendo el fármaco más eficaz y mejor tolerado. Sin embargo, se puede combinar con muchos otros tratamientos. También hay formulaciones en parche transdérmico. Es muy habitual que una persona con Párkinson esté recibiendo varios tratamientos al mismo tiempo, a veces más de 4 o 5 directamente para esta patología. Como he comentado, cuando aparecen complicaciones como las fluctuaciones motoras y no conseguimos optimizar el estado clínico del paciente, una posibilidad son las terapias de segunda línea. Otra alternativa para casos muy seleccionados donde predomine el temblor y una afectación muy de un lado del cuerpo, serían los ultrasonidos mediante el llamado HIFU, terapia para el temblor que ha emergido en los últimos años. En Galicia, los compañeros del Servicio de Neurología del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago realizan tanto el HIFU como la cirugía de estimulación cerebral profunda. Tienen mucha experiencia y los resultados son altamente satisfactorios. Es muy importante y agradecido disponer de estas opciones de tratamiento en Galicia. Además, cada vez estamos disponiendo de más tratamientos. Acaba de salir al mercado una nueva formulación de levodopa para administrar por vía oral de forma inhalada como tratamiento para los episodios OFF y en poco tiempo tendremos disponible levodopa para poder administrar por vía subcutánea mediante una bomba durante 24 horas. Se están mejorando las formulaciones de los fármacos con la intención de que resulten más efectivas y menos invasivas. Además de los tratamientos farmacológicos, las terapias complementarias como logopedia, fisioterapia, estimulación cognitiva y otras producen beneficios. Las asociaciones de pacientes llevan a cabo una labor encomiable ofreciendo este tipo de tratamientos que son impartidos por profesionales con experiencia en personas con la enfermedad de Párkinson.
—¿Cuál es el futuro a corto y medio plazo de la enfermedad en cuanto a diagnóstico y tratamientos?
—Respecto al diagnóstico, lo más importante pasa por conseguir poder realizar un diagnóstico más precoz, mediante algún biomarcador o conjunto de ellos, con alto grado de certeza. Además hay mucha variabilidad en la expresión clínica y será necesario también identificar factores pronósticos que permitan predecir los cambios con intención de poder anticiparnos si es posible. Algunos estudios epidemiológicos como la cohorte COPPADIS, llevado a cabo en más de 30 hospitales de España y promovido por la Fundación Degen, nos están ayudando a conocer mejor cómo progresa la enfermedad. Seguramente la genética ganará peso en los próximos años tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Referente precisamente al tratamiento, actualmente hay mucha investigación en marcha con fármacos que pretenden ralentizar la progresión de la enfermedad. Por ejemplo, inmunoterapia con anticuerpos monoclonales o vacunas, fármacos para evitar que la proteína que se agrega de forma patológica en la enfermedad de Párkinson y se expande no lo haga, o para facilitar su degradación. También hay en investigación terapia génica, celular u otros tratamientos avanzados. En el Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña somos centro de ensayos fase 2 con este tipo de terapias en Galicia, con varios en marcha actualmente. Es investigación y así hay que entenderlo, pero también puede ser una oportunidad para los pacientes en el contexto de un trastorno degenerativo actualmente sin cura. Y finalmente también se está investigando sobre fármacos con efecto sintomático. Creo que debemos ser optimistas de cara al futuro. Cada vez tendremos más opciones para tratar la enfermedad en nuestros pacientes.
—¿Qué es lo que más suele preocupar a los pacientes y a los cuidadores?
—Lo primero, sin duda, la certeza respecto al diagnóstico. Es natural querer estar seguro de lo que uno padece. Y lo segundo, el pronóstico. El saber cómo va a comportarse la enfermedad. Al ser un trastorno degenerativo, los pacientes y sus familias se tendrán que ir adaptando progresivamente a nuevas situaciones, con pérdida de funcionalidad y mayor grado de dependencia. Es algo muy duro. Esta pregunta sin duda la pueden contestar mucho mejor las personas con Párkinson y sus familias.
—¿Y un mensaje para esos pacientes?
—Sé que una cosa es ser médico y otra vivir la enfermedad como persona afectada. Pero si me permiten, transmitiría un mensaje de optimismo. Hay mucha investigación en marcha y muchos tratamientos, algunos recientes y otros que están en camino y llegarán pronto. Todavía debemos ser cautos para saber si los ensayos con fármacos para ralentizar la enfermedad van a funcionar, pero hay muchos en marcha. En la medida de lo posible, es importante disfrutar del día a día. La enfermedad está ahí y no queda otra que convivir con ella, pero si es con ilusión y esperanza mucho mejor. El covid nos ha ensañado que debemos valorar cada momento y disfrutar más de las pequeñas cosas y de las personas. Con el Párkinson, igual.
