María Madariaga, anestesióloga: «Los dolores más habituales en España son siempre los relacionados con la columna»

Una de cada cuatro personas sufre dolor crónico en España. De todos ellos, el 27 % desconoce la causa. Según el último Barómetro del dolor, la intensidad media percibida se sitúa en los 6,8 puntos en una escala de 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor insoportable). ¿Se imaginan vivir así? La anestesióloga María Madariaga, presidenta de la Sociedad Española del Dolor, lo tiene claro: «El paciente suele querer ocultarlo entre sus familia y amigos. Tiendes a callarte».  

—¿Qué es el dolor?

—El dolor es una sensación desagradable y angustiante que es totalmente natural, fisiológica, necesaria y que nos ayuda a evitar un daño, a sobrevivir. Pero aquí debemos hablar de otro dolor, de un dolor constante que podemos tener de manera continuada en nuestra vida y que no mejora con el tiempo. Es más, generalmente tiende a empeorar o expandirse a otras partes del cuerpo y no tiene ese papel evolutivo. Por eso lo llamamos dolor-enfermedad, más que dolor-síntoma. La pregunta es muy bonita, pero muy difícil de contestar. 

—«Me duele todo», es una frase que todos decimos alguna vez y que cada vez se escucha más, ¿es posible que nos «duela todo» o, al menos, que sintamos que nos duele todo?

—Es posible, sí. A veces, cuando decimos que nos duele todo es porque sentimos dolor en dos o tres localizaciones distintas, pero nos da la sensación de que es en todo el cuerpo, aunque, literalmente, no lo sea. Es verdad que otras veces sí que hay pacientes a los que le duele todo, hablamos de un dolor crónico primario, que es lo que llamamos una percepción distorsionada del dolor en todas las partes del cuerpo, de manera continua y que empeora con la actividad física, el tacto o las emociones negativas. Pero el dolor está. Muchas veces se asocia a esos pacientes con ansiedad o depresión, pero ni todos los pacientes ansiosos y deprimidos tienen dolor generalizado, ni todos los pacientes con dolor generalizado tienen siempre el mismo grado de ansiedad o depresión. Lo que sabemos por diversos estudios, es que en las personas con dolor crónico se activan las mismas zonas del cerebro relacionadas con la ansiedad, la depresión y los mecanismos de recompensa. Por eso decimos que el dolor crónico es también emoción negativa. Los clínicos los vemos en consulta todos los días: el dolor no mata a nadie, pero te “fastidia” la vida; es normal que desarrolles un trastorno ansioso-depresivo. Una persona sana mentalmente tiene que tener un componente reactivo al dolor crónico, sí o sí. 

—Si hablamos de dolores no crónicos, ¿cuáles son los más habituales?

—Los más habituales son siempre los relacionados con la columna, generalmente, con la zona lumbar. Tenemos datos recientes del Barómetro del dolor que indican que el dolor lumbar es el más citado por la población española, seguido del de grandes articulaciones, sobre todo de rodilla. Después, tenemos otros relacionados con la columna. Pero es que hay un número muy elevado de población que, de entrada, refiere dolor generalizado. Probablemente, el dolor crónico está infradiagnosticado e infrarreportado, porque muchas veces asumimos que nos tiene que doler, pensamos que ya se pasará, tratamos de adaptar nuestras obligaciones y nuestra vida al dolor, pero no es normal. Se consulta mucho en la atención primaria, pero se tarda mucho en llegar al especialista y mucho más a una unidad de dolor.

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—¿Cómo pueden influir nuestros hábitos de vida en el dolor?

—Influye muchísimo. Antes de que se produzca el dolor, es fundamental llevar una vida sana, con una alimentación saludable y tener en la cabeza que la actividad física tiene que formar parte de nuestro día a día manteniéndonos activos. Por supuesto, evitando los tóxicos. Una vez llega el dolor a nuestra vida, es especialmente importante cuidarnos, adaptándonos siempre a nuestro problema. Tenemos que tener un plan y unas indicaciones de alimentación y actividad física para mejorar la calidad de vida. 

—Estamos hablando de dolor crónico y de la tardanza en el diagnóstico, ¿cómo se define ese dolor que se convierte una enfermedad en sí mismo?

—El dolor crónico es aquel que nos acompaña, en mayor o menor medida, durante tres meses. Esa es la definición estándar, pero si estamos teniendo un dolor que nos está incapacitando durante más de dos o tres semanas, esto no puede ser, hay que buscar ayuda. También va a depender de la intensidad del dolor, si hablamos de una intensidad muy alta, hay que buscar ayuda médica desde el principio. El dolor no es normal y hay que consultar para ver qué es lo que hay. Si es dolor crónico y nunca nos han dado una respuesta de por qué nos duele todo, yo siempre animo a los pacientes a buscar alternativas. Es decir, si mi médico fulanito no parece hacerme caso, no ha terminado de valorar qué es lo que me pasa, pues cambia de médico. Trata de buscar alternativas médicas para tu dolor. Eso en el aspecto médico y, por supuesto, si tienes dolor crónico no estaría nada mal que te valorara también un psicólogo. A veces tenemos más cosas que solo dolor, que hay que valorar dentro de él. Muchas veces mejorando, por ejemplo, nuestra capacidad para dormir y nuestra capacidad para no angustiarnos, el dolor no se va, pero se reduce; se lleva mejor. Es muy importante hacer entender a los pacientes que, por que vayan al psicólogo, no vamos a dejar de creer que no les duele, en absoluto. 

 —¿Ocultamos el dolor?

—Sí, sí, seguro. El dolor queda mal, molesta. Contar un problema, al principio está bien, pero luego la gente no quiere oírlos. Generalmente, el dolor crónico está infrarreportado, el paciente suele querer ocultarlo entre su familia y amigos. Tiendes a callarte.  

—¿Cómo llega un paciente a una unidad del dolor?

—Llega después de un periplo importante, que además es diferente según la comunidad autónoma en la que viva . El primer paso es la atención primaria y, después, se suele requerir una especialidad intermedia, o traumatología o rehabilitación. Hablamos de meses de espera. Al llegar, por fin, a la unidad del dolor tampoco es nada fácil, hay que hacerle una aproximación diagnóstica y terapéutica. Llegas ahí como si fuera la meta, pero la cosa no ha hecho más que empezar. El tratamiento del dolor debería siempre ser coordinado y multidisciplinar, algo que es muy complicado. 

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—Está claro que el dolor crónico es muy difícil de tratar, ¿cuál es el arsenal terapéutico disponible ahora mismo?

—Tenemos los tratamientos no farmacológicos, en los que incluimos la fisioterapia, que evita que el paciente tenga miedo a moverse; tenemos el tratamiento farmacológico del síntoma, todos los tipos de analgésicos, antiinflamatorios, analgésicos opioides, fármacos coadyuvantes, antidepresivos y antiepilépticos, principalmente; y por supuesto, las técnicas intervencionistas que tratan de bloquear la fuente principal de dolor cuando este es secundario y cuando la hay, porque no siempre la hay. Ahí hacemos bloqueos diagnósticos terapéuticos, dentro de estas técnicas hablamos de multitud de opciones y tienen una duración determinada en el tiempo que no suele superar los tres meses. También tenemos lo que denominamos medical devices, que son los implantes de neuromodulación, de neuroestimulación y de infusión de fármacos a nivel intratecal. Con ellos, los fármacos y la corriente se aplican sobre una estructura nerviosa de manera continua y modulan a la baja el dolor, genera mucho beneficio en pacientes con un dolor neuropático muy cronificado que no tienen otra opción y que son resistentes a otras terapias. Son técnicas que se ofrecen en las unidades de dolor de mayor complejidad. El dolor crónico no se va a ir, pero lo vamos a modular. 

 —Todavía estamos a la espera en España de la anunciada regularización del cannabis medicinal, ¿cómo cambiará esto el panorama y para qué pacientes? 

—Ahora mismo estamos en pleno bum del desarrollo de ensayos clínicos con analgésicos de origen cannabinoide, lo digo así porque el cannabis no es uno,  son cientos de sustancias que tienen poder analgésico algunas, poder relajante otras o poder antiinflamatorio con sus respectivos efectos adversos. De momento, en España, la situación política nos ha vuelto a poner en espera. Pero yo estoy convencida de que esto va a llegar y, como sociedad científica, estamos comprometidos con esta regularización del cannabis medicinal que nos va a permitir, entre otras cosas, investigar más y mejor. Saber en qué supuesto de dolor funciona, qué partes del dolor mejora.. . Necesitamos más rapidez desde el punto de vista político.  

—¿Qué pacientes tendrán acceso a este cannabis medicinal?

—En los pacientes que parece demostrar más eficacia es en modelos de dolor neuropático, que es el dolor crónico más difícil de tratar. De hecho, en otros países ya se usa con mucha eficacia, generalmente como cuarta opción terapéutica. 

—Como presidenta de la Sociedad Española del Dolor, ¿qué mensaje le daría a los pacientes de dolor crónico?

—Que busquen ayuda e información, que no se conformen. Si un equipo profesional no sabe qué le pasa, que siga buscando respuestas a su dolor, porque las hay. Cuando el diagnóstico está bien orientado, la tasa de éxito con la terapia es muchísimo mayor y, aunque el dolor no se vaya, no es lo mismo vivir con un dolor de cien que con un dolor de dos. Es muy diferente y los pacientes van a entender perfectamente la frase. Un dolor severo, constante, 24 horas al día y 7 días a la semana no hay quien lo aguante. Que busquen respuestas. 

—¿Vivimos cada vez con más dolor?

—Probablemente sí. También tengo la sensación de que tenemos unos hábitos de vida poco saludables, en general, jornadas laborales enormes, poco tiempo para el autocuidado… Creo que hay más dolor porque tenemos una sociedad que no vive de manera saludable. Pero lo más importante es saber que el dolor no es normal, siempre hay que consultar y no ocultarlo.

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