Arturo Goicoechea, neurólogo: «Lo que mejor define el dolor crónico es que en la zona donde se siente, no hay nada anormal»
ENFERMEDADES
En el Día Mundial del Dolor, el investigador expone sus conocimientos sobre el origen de las dolencias en términos neuronales, «con la finalidad de desaprender conductas y reprogramar las respuestas del cerebro»
17 oct 2023 . Actualizado a las 14:28 h.Un 30 % de la población mundial convive, día a día, con el dolor crónico. Pero el doctor Arturo Goicoechea, especializado en Neurología, defiende que este puede eliminarse. Aunque a día de hoy está jubilado, fue el creador de la sección de neurología del hospital de Santiago de Victoria. Con el tiempo, se centró en la investigación de los llamados «síntomas sin explicación médica», convirtiéndose en un pionero en España sobre la neurobiología del dolor. Una apuesta por el modelo pedagógico como un instrumento para enfrentarse a los síntomas sin patología orgánica. Es decir, informar y explicar el dolor para aliviarlo («know pain, no pain»).
Después de títulos como Jaqueca, análisis neurobiológico de un dolor irracional (2004) y Migraña, una pesadilla cerebral (2009), el incansable neurólogo acaba de publicar El dolor crónico no es para siempre (Vergara, 2023). El objetivo, dice, es contribuir a superar doctrinas y teorías que contribuyen a potenciar y cronificar el papel del dolor en nuestras vidas. Y así, liberarnos de él.
—Empecemos por el principio: ¿qué es el dolor?
—El dolor, básicamente, es una experiencia privada y subjetiva, por lo que, cada persona, tendría una contestación diferente. Pero lo interesante es que el dolor es lo que uno dice que siente cuando dice que le está doliendo. Todos sabemos a qué se refiere y lo único que hay que hacer es creerlo.
—¿Existe algún tipo de «medidor» del dolor?
—Solo el relato del paciente. Se le pone una escala del cero al diez o imágenes de expresión facial de sufrimiento y el paciente dice cuánto le duele dentro de esa rango. Lo que sí existe ahora mismo son correlaciones entre relato de dolor por parte del paciente e imágenes de resonancia magnética funcional. La relación entre actividad o imagen de resonancia y relato de dolor, no se sabe muy bien, pero sí que permite objetivarlo. Cuando se prueba, entre imagen y relato, es que le está doliendo. Pero siempre hay que dar por cierto el relato del paciente.
—¿Cuándo se considera crónico ese dolor?
—Cuando llevas tres meses o más sufriéndolo. Es un adjetivo que lo único que indica es que lleva presente más de un período determinado. Pero lo importante no es el tiempo que lleve, sino por qué un dolor lleva tanto tiempo. Y lo que es más importante, por qué no se encuentra nada anormal en el sitio donde el paciente dice que siente el dolor. También le llaman dolor crónico no oncológico, es decir, no asociado a cáncer, al igual que dolor crónico complejo o persistente. Y tiene una particularidad: por más que se investigue la zona donde el paciente siente el dolor, allí no se encuentra nada que lo justifique. En el área donde se siente el dolor, no hay nada anormal.
—¿Podría considerarse el dolor crónico como una especie de «cajón de sastre»?
—Sí, porque por parte del profesional, no se sabe ni dar una explicación, ni una solución. Y lo que es todavía peor: incluso puede llegar a dudar del relato del paciente. Aparecen la frases mágicas: «Ya es crónico» y «ya no podemos hacer nada». Dando a entender que esa persistencia al dolor ya se ha vuelto irreversible, cuando eso no es cierto.
—Usted sí da una posible explicación a ese dolor crónico.
—Sí. El organismo está gestionado por el sistema neuroinmune. El resto de órganos o sistemas cumplen con su trabajo, no gobiernan el organismo, trabajan. El hígado hace su trabajo, el riñón hace su trabajo, etcétera. Pero el sistema neuroinmune, que está constituido por el sistema inmune y el nervioso -por la red de células del sistema inmune y por la red de neuronas-, tiene que tomar decisiones en un ambiente casi siempre de incertidumbre. Esas decisiones no siempre son correctas. Por parte del sistema inmune, por ejemplo, en el cáncer, se expresa la incapacidad que ha tenido para matar o eliminar unas células que han conseguido activar unos programas ancestrales de supervivencia.
En el lado contrario estarían las alergias y las enfermedades autoinmunes, en las cuales el sistema inmune considera que un tipo de células son un peligro para el organismo y las elimina. Y a veces, con resultados fatales. Podemos morir por un error del sistema inmune. Pues la red neuronal también tiene que gobernar el organismo y, sobre todo, tiene que gobernar al individuo y la conducta del mismo. A veces, actúa de forma correcta, haciendo que, por ejemplo, si existe una lesión, esa persona guarde reposo y no haga movimientos. Pero otras, aunque no está sucediendo nada, el organismo, a través del dolor, considera que el individuo se comporte como si tuviera una lesión cuando no la tiene. Eso también sería un error de gestión por parte del sistema nervioso.
—En el libro explica que un individuo que tiene un miembro amputado puede sentir dolor también en él, aunque este no exista.
—Todos los contenidos de la conciencia, todo lo que sentimos, pensamos, decidimos, etcétera, se construye a lo largo de la vida. Vivir es aprender. ¿Aprender a qué? A atribuir a la interacción del organismo con el entorno, una serie de consecuencias, ya sean positivas o negativas, que van a guiar la conducta, a veces en cuestión de certeza y otras en incertidumbre. Se va construyendo como una narrativa. La historia de uno, interiorizada, recopilada y guardada en la red de neuronas o en el propio organismo. Esa historia ya está ahí. La podemos evocar cuando imaginamos una cosa. Podemos imaginarla y se activa la misma zona del cerebro que lo haría cuando estamos viéndola. El dolor también está escrito. Hemos aprendido a generar ese dolor en determinadas acciones. No hace falta que exista una pierna para evocar una sensación de la pierna, porque está historificada, escrita.
—Se dice que el cerebro no duele.
—Es un mito. Está basado en que tú puedes abrir la cabeza y operar con el paciente despierto y tocando el saxofón. Esto está basado en que muchas zonas del cerebro si se estimulan y se tocan, el individuo, que está despierto, dice que no le duele. Pero sí que hay una zona que es donde se reciben todas las señales de las neuronas que registran daños y amenazas. Si esta se estimula directamente, al paciente sí le duele. El cerebro lo que no tiene son nociceptores (sensores de nocividad). Es como un ámbito en el que el peligro está solo controlado en la frontera, en la puerta de las meninges, que son las cubiertas del cerebro. Pero recibe información de nocividad de todo el cuerpo. Lo que realmente produce el dolor es la activación de una red de áreas del cerebro que están distribuidas, no están ubicadas en un solo sitio. Si se estimulan unas zonas determinadas que son donde se recibe la información de nocividad sí que el individuo siente el dolor. Incluso hay crisis epilépticas cuya manifestación es dolor. Crisis que, si se ubican en la zona donde se ubican los datos olfatorios, el individuo tiene una crisis epiléptica que se expresa por un olor, generalmente, horroroso. «El cerebro no duele» es una frase que, además de ser falsa o estar poco matizada, sirve para buscar en otras partes el origen del dolor.
—Volviendo a ese paciente que va a consulta y recibe el diagnóstico de dolor crónico. ¿Qué alternativas le quedan?
—«Dolor crónico» ya indica que usted lleva mucho tiempo y conlleva todo lo que se ha intentado para ponerle fin. Todas las terapias que se han intentado, no han funcionado. Eso es un hecho que se asocia a la condición de cronicidad. Ya no podemos hacer nada. «A lo mejor es psicológico», pero también se han probado tratamientos y psicoterapias que no siempre han funcionado. El problema del paciente con dolor crónico es que es padeciente. Yo lo llamo así, porque realmente lo está pasando mal. Y se incluye esa falta de respuesta a todas las terapias. Son pacientes que lo han probado todo: en lo público, lo privado, lo oficial, lo alternativo… Es este tipo de pacientes al que nosotros llamamos náufragos, a los que podemos ofrecer una alternativa a las terapias.
—¿Y entonces?
—La alternativa a la terapia es el conocimiento. Explicarles toda la trama biológica del dolor, cómo tenemos que interpretarlo y cómo, desde el conocimiento del paciente, puede empezar a montarlo de otra manera. Justamente esa manera es la contraria a la que le hemos enseñado para interpretar y afrontar. Nosotros lo que estamos proponiendo es un afrontamiento completamente opuesto al que habitualmente está vigente. Entender cuál es el proceso desde el punto de vista biológico.
—¿El dolor crónico es para siempre?
—Desgraciadamente, eso lo dirá el discurrir de la vida. Cada uno tiene su proceso, su historia, pero lo que está claro es que no tiene por qué ser necesariamente para siempre cuando han fracasado todas las terapias que se utilizan. Hay otra manera de enfocar el problema. Aunque nunca podemos garantizar que se va a ir el dolor, sí podemos confirmar que vamos a utilizar todos los recursos de conocimiento y afrontamiento. Y desde la perspectiva que ahora sabemos sobre biología en sentido amplio, no solo neuronal, influye. La propia definición del dolor ya dice que es una experiencia sensorial y emocional compleja que incluye siempre elementos cognitivos, de creencias, emocionales, sensoriales, conductuales y sociales. Es un producto complejo y, si no se analizan, tratan o trabajan todos esos elementos cognitivos, atencionales, motivacionales, sociales y sensoriales, el resultado va a seguir siendo malo.
Lo que hay que hacer es empoderar el paciente, eliminando el miedo a la actividad. El paciente que sufre dolor crónico, cuando intenta vivir, aparece el dolor. Eso expresa que el organismo está actuando desde el miedo a la libertad del paciente. Sería como cuando a los padres les da miedo que el niño salga a la calle a jugar. El miedo a veces impide que el niño juegue, cuando es necesario para él. Es como si la actividad del sujeto fuese peligrosa para la integridad física del organismo. Eso se expresa con dolor que impide la actividad normal.Hay que afrontarlo con conocimiento y acompañando a recuperar la vida normal. Modificando una serie de hábitos motores, emocionales, conductuales, atencionales, etcétera, que se han ido cronificando. Pero sí se puede trabajar para disolverlo o, por lo menos, modificarlo.
—¿Qué le ha llevado a querer acabar con el dolor crónico?
—Yo mismo fui paciente, tengo una historia de dolor crónico, lumbar. Mi vida se venía abajo. Tenía que estar en la cama quieto, sin moverme, igual durante un mes. Siempre he querido informarme y, aunque en la biblioteca a veces encuentras lo más ortodoxo, también puede haber alguien que te da una pista y, de ahí, empiezas a tirar del hilo. Y resulta que hay otra manera de interpretar todo eso. Empecé a estudiar, a leer y a moverme en la cama con la idea de que no pasaba nada, no se destruía mi columna si intentaba moverme. Poco a poco, es como si te metes en el agua de una piscina y vas comprobando que tienes flotabilidad. Pero esta aparece, no haciendo movimientos agitados de miedo, sino cuando, relajado, simplemente estás en el agua y te mueves con tranquilidad. Poco a poco fui mejorando yo y lo que yo iba aprendiendo se lo contaba a los pacientes. Mi hija es fisioterapeuta. Se lo conté a ella y a su marido, que también lo es. Empezamos a trabajar en conjunto, a explicar el proceso a los pacientes y a acompañarles en quitarles el miedo a moverse desde la convicción de que no ponían en peligro su columna, su hombro o lo que fuese. Poco a poco.
—¿Cuál es la situación a día de hoy?
—Actualmente, en la fisioterapia, hay un sector cada vez más grande que, más allá de enfocarlo como una cuestión músculo esquelética, hace un enfoque más sistémico, como todo el organismo. Y ese organismo, también incluyen neuronas y cerebro. Ese es el camino que hay que seguir. Es una cuestión ética, no solo académica. Hay que modificar lo que decimos y hacemos con los pacientes que sufren dolor crónico.