Miguel Álvarez, psiquiatra: «Los pacientes con enfermedades oncológicas o infecciones tienen peor pronóstico si se deprimen»
SALUD MENTAL
Hablamos con el profesional sobre la relación que existe entre la salud mental y el sistema inmunitario, así como del papel que puede tener la vitamina D en la depresión
17 sep 2022 . Actualizado a las 10:21 h.A Miguel Álvarez de Mon, el amor por la medicina le viene de familia. Casi en la sangre. Su padre, el doctor gallego Melchor Álvarez de Mon, es catedrático de Medicina y Jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Él optó por otra especialidad, pero parece ser que sin apartar la mirada de otro tipo de ramas médicas. Cuenta que desde la etapa universitaria, le llamaba la atención «como lo psíquico se manifiesta físicamente, lo que se conoce como somatización». De hecho, hasta pone un ejemplo práctico que sufría él mismo, cuando «en el período de exámenes, si estaba nervioso, notaba este tipo de signos». Esto, junto con la curiosidad que le generaba «que el cerebro es un órgano tan complejo que a día de hoy aún lo conocemos poco», es lo que le llevó a decantarse por la Psiquiatría.
Su tesis doctoral, en la que relaciona el sistema inmuno-inflamatorio y la depresión mayor, obtuvo el premio extraordinario. Y además, ha sido galardonado con el premio de Investigador Emergente. Esa inquietud por la investigación es la que le ha llevado en la actualidad a dar clases en la Universidad de Alcalá de Henares de Madrid. Eso sí, sin olvidarse de sus pacientes, a los que recibe en su consulta del Hospital Infanta Leonor de Madrid.
—Existe bastante reticencia a decir que se acude a consulta de psiquiatría. ¿Qué opina sobre esto?
—Totalmente, es cierto. No se suele decir. De hecho, yo la medicina la entiendo como una profesión muy compleja que tiene varias patas, y a mí desde luego, me gustan todas. Sobre todo la pata asistencial, de atender pacientes; pero también la de la docencia, de dar clases en la universidad; la de investigación; y la cuarta, que creo que en estos últimos años se está desarrollando cada vez más, la de la divulgación. Me acuerdo que en uno de los primeros trabajos de investigación que hice comparábamos diferentes enfermedades. Lo que la gente decía en redes sociales sobre cáncer de mama, alzhéimer, VIH y enfermedades psicóticas. Y vimos que dentro de la psiquiatría, las enfermedades más estigmatizadas son las psicóticas. Y es cierto, y esto bajo mi experiencia personal, que cuando yo estaba de residente y me hacía un viaje con amigos de otras profesiones, me resultaba curioso que después en el tiempo de ocio, la gente te solía consultar en privado. Es cierto que en público, la gente suele omitir que va al psiquiatra, que tiene una depresión o una enfermedad psiquiátrica.
No creo que todas las enfermedades psiquiátricas que se han manifestado en los últimos meses o en los últimos dos o tres años tengan que ver con la pandemia, simplemente que la pandemia los ha visibilizado. Ese estigma que podía existir alrededor de las enfermedades psiquiátricas está disminuyendo. De hecho, creo que la psiquiatría nunca ha tenido tanta visibilidad como ahora. En ese sentido soy tremendamente optimista. Cuando yo elegí la especialidad, hace ya diez años, estaba un poco menos valorada, pero ahora tanto los colegas médicos como la gente de a pie tiene más conciencia sobre nuestra labor y se agradece más.
—¿Es estigma o vergüenza?
—También creo que hay que diferenciar entre la estigmatización y el pudor. Es decir, yo creo que si te tuerces un tobillo no es igual de personal que si tienes un trastorno depresivo, sonambulismo o una fobia. Creo que a veces, el hecho de que tú tengas un miedo irracional a algo también te puede dar un poco más de vergüenza en el sentido de que te limita más y tiene más que ver con tu mundo interior. Me parece razonable que todo lo que tenga que ver con nuestro mundo interior lo tengamos que preservar con más pudor que lo que tiene que ver con nuestro exterior. Por otro lado, por ejemplo una lesión en la piel, es que no la podemos ocultar. Están más visibles. Creo que hay que entender que no es que tenga vergüenza, sino que es algo tan íntimo que afecta tanto a tu vida como a la de tu familia que evidentemente, la tienes que interiorizar. Asimilar, antes de contar.
—¿Qué es lo que más suele ver en consulta a día de hoy?
—Clarísimamente, ansiedad y depresión.
—¿Estamos más deprimidos que hace años?
—En mi opinión hay una cuestión paradigmática que es que las enfermedades psiquiátricas, incluido el suicidio, son más frecuentes en las sociedades más desarrolladas. Eso es curioso. Que si tú analizas las tasas de suicidio de los países más desarrollados del mundo, de Europa, Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda… tienen unas tasas de suicidio mayores que los países en desarrollo o subdesarrollados. Y es llamativo. Puede tener mucho que ver con el estilo de vida, con las exigencias del ambiente o con muchos otros factores. Pero no creo que la sociedad actual sea depresiva, lo que sí creo es que afortunadamente, no hay tanta necesidad de ocultarlo. Muchos famosos creo que han hecho una labor muy buena contando en público que han sufrido o que están sufriendo un episodio depresivo. Véase Dani Martín o Edurne Pasabán, gente que ha tenido mucho éxito en distintas facetas y que ha reconocido que ha sufrido problemas de salud mental. Esto es muy importante para visibilizar. Entonces, no es que ahora haya más episodios depresivos, es que se acude más al médico cuando se presenta uno. Ya sea al facultativo de atención primaria o al especialista.
—Son evidentes las diferencias entre géneros. Las mujeres padecen más depresión. ¿Por qué?
—Puede haber factores biológicos y sociales que propicien que sean más frecuentes los episodios depresivos en las mujeres. Pero también hay factores sociales que hacen que los hombres todavía tengan más dificultad para pedir ayuda. Se sienten más inhibidos. Porque de alguna manera, creo que en algunos estratos de la sociedad todavía existe la idea de que un hombre deprimido es más débil. Por otro lado, sobre la mujer, creo que volviendo a los factores sociales, los hay que pueden haber sido históricamente agraviantes o desfavorecedores. Pero además, creo que el hecho de que exista más depresión entre las mujeres, que eso se constata en consulta, tiene que ver también con que los hombres piden menos ayuda.
—¿Qué tiene que ver el sistema inmunitario con la depresión? Es uno de los temas que ha investigado.
—Es una de las cosas que a mí me ha llevado a elegir la especialidad de psiquiatría, darme cuenta que las enfermedades de la mente, eran muy complejas. Y precisamente por eso, las conocemos menos, porque no son atribuibles a una sola causa, son multifactoriales. En el caso de la depresión, por supuesto que influyen factores sociales, pero también biológicos y psicológicos. Es decir, determinados rasgos de personalidad te predisponen a sufrir un episodio depresivo. Haber sufrido un trauma en la infancia, te predispone a sufrir episodios depresivos en la edad adulta. Problemas en el trabajo, dificultades económicas… Todo esto contribuye. Y luego a nivel biológico, pueden ser factores genéticos, porque si tú tienes un familiar cercano que tiene depresión tienes más probabilidades de sufrirla. Pero luego, aparte, hay factores como el sistema inmune que a día de hoy no sabemos si son causales o consecuencia. Es decir, no sabemos si las alteraciones del sistema inmune favorecen la depresión o si son consecuencia de la depresión. Es una de las cosas sobre las que hoy en día se está investigando mucho. Claro, para eso hacen falta estudios longitudinales, es decir, que siguen a los pacientes en el tiempo. Porque yo en mi tesis sobre esto lo que hice es un corte transversal, es decir, en un momento concreto estudiamos a pacientes con depresión con lo que llamamos controles sanos. Miramos las diferencias, y las que encuentres, las atribuyes al episodio depresivo porque tienen la misma edad, la misma proporción de hombres y mujeres, etc.
Una de las cosas que sí se ha visto es que la relación es bidireccional. Se ha demostrado que pacientes con enfermedades oncológicas, como un cáncer de mama, o infecciosas, como por ejemplo el VIH, tienen peor pronóstico si se deprimen. Se comparan pacientes con el mismo estadio de la enfermedad, es decir, deprimidos en comparación con no deprimidos. Y por otro lado, algunos tratamientos inmunológicos se han asociado a depresión. Un ejemplo clásico es el del IFN alfa, un tratamiento que se utiliza en el melanoma o la hepatitis C: hasta un 30 % de los pacientes expuestos a él desarrollan depresión. Algo que no ocurre con otro tipo de tratamiento.
—También se ha hablado mucho en los últimos meses de la relación que existe entre la vitamina D y la depresión.
—Estos estudios que se han visto son lo que se llama estudios poblaciones, es decir, que tú coges a pacientes con depresión y se ha visto que algunos —que no son todos—, pueden tener sensibilidad a la vitamina D. ¿Qué pasa? Que no se sabe si es una de las causas que puede estar detrás de la sintomatología o una consecuencia. Por ejemplo, si te deprimes, tiendes a estar menos expuesto al sol porque tiendes a hacer menos actividades de ocio, quedar menos con los amigos, sueles pasar más tiempo en casa. Claro, eso, a día de hoy, lo que se ha visto es descriptivo. Tampoco sabemos si juega un papel causal importante. Y sobre todo, como la depresión es multifactorial, cualquiera de estos factores va a tener cierta relevancia pero en ningún caso va a ser decisivo.
—Antes me decía que del cerebro sabemos poco. ¿Cuáles son los mayores obstáculos a día de hoy?
—Hhoy por hoy no tenemos la metodología ni los medios para extraer un trozo de cerebro de un paciente. Tú si una persona tiene una enfermedad del hígado, le haces una biopsia, le coges un trocito de hígado y lo puedes estudiar a fondo en un laboratorio.
Por eso los estudios post mortem se realizan en pacientes que han fallecido. Pero claro, nunca sabes si eso estaba antes o después de la aparición de una enfermedad, puedes hacer aproximaciones con una serie de datos, pero siempre son datos indirectos. Esa es la gran limitación. Y luego por otro lado, a día de hoy no tenemos la forma de cuantificar de manera objetiva… Por ejemplo el estado de ánimo, para medirlo tenemos escalas, la valoración clínica del psiquiatra, pero hay muchas cosas que son intangibles. Es lo mismo que ocurre con el dolor. Claro, a igualdad de dolor, una persona está retorcida en la cama y lo puede cualificar en nueve sobre diez, y otra lo califica de seis sobre diez y puede seguir perfectamente con su vida. Para mí en los trastornos del humor, y sobre todo en la ansiedad y en la depresión, como tiene mucho de subjetivo también depende mucho de cómo lo vive la persona.
—Sobre este estilo de vida, ¿qué hay del eje intestino-cerebro?
—Es muy bonito porque se ha visto que, avanzando en el conocimiento humano, tanto el cerebro envía señales al intestino como a la inversa. Hay que tener en cuenta que el ser humano es un ser multicelular, complejo y dinámico. El sistema inmunológico tiene básicamente dos componentes: células, que están presentes en todo nuestro organismo, y además, en cada órgano hay células especializadas y factores solubles —producidos por células—, que actúan a distancia. Entonces, podríamos hablar de una dirección de ida, en la que las bacterias y productos bacterianos pueden pasar a través de la barrera intestinal y llegar a los acúmulos del sistema inmunitario. Cuando el conjunto de las señales bacterianas y productos de translocación bacteriana tienen un carácter pro-inflamatorio, estimulan de manera inadecuada el sistema inmunitario. Y cuando estas son estimuladas de manera inadecuada producen mediadores solubles, lo que se conoce como citoquinas, que pueden afectar al cerebro.
Un ejemplo clásico de cómo la interacción de las bacterias con las células del sistema inmunitario puede afectar el cerebro es la fiebre. En este caso, las citoquinas producidas por las células del sistema inmunitario frente a virus o bacterias tienen efecto en el hipotálamo, que es la estructura del cerebro que regula la temperatura. Sin llegar a este extremo tan evidente y de acción tan inmediata, nosotros y otros grupos de investigación hemos demostrado como niveles aumentados de IL-17 —un tipo de citocina proinflamatoria— se asocia a depresión. Y lo mismo ocurre con otras citoquinas.
Pero también dirección de vuelta, es decir, las emociones y la memoria regulan al hipotálamo, estructura cerebral de donde parte el sistema nervioso autónomo, que regula de manera involuntaria nuestra frecuencia cardíaca, respiratoria, ritmo intestinal, etc. De manera que nuestras emociones afectan a nuestro ritmo intestinal. Por ejemplo, cuando sentimos miedo o euforia notamos palpitaciones,sudoración, cambios en el ritmo intestinal, etc.
—¿Qué consejos daría como psiquiatra para cuidar nuestra salud mental?
—Una cosa que creo que es importante que se suele mencionar poco son las relaciones familiares y sociales. Porque al final, se suele poner mucho énfasis en los factores individuales: duerme bien, haz una dieta saludable, haz ejercicio de manera regular… Todo son factores protectores. Y son importantes. Pero también es importante tener a quien recurrir o en quien confiar cuando el equilibrio se rompe. Cuando algo nos sobrepasa, poder confiar en alguien. De hecho una de las cosas que más protegen frente al suicidio y otras enfermedades es tener dos o tres personas de confianza máxima. Es decir, alguien con quien tú te puedas mostrar vulnerable cuando lo estás pasando mal. Creo que poder confiar en alguien y poder mostrarnos como somos ante alguien, es algo tremendamente positivo. Por eso mi consejo es fortalecer las relaciones sociales. De hecho, uno de los problemas que suelen tener las sociedades más desarrolladas y uno de los factores que en mi opinión contribuye a que haya mayores tasas de suicidio y depresión es porque por el estilo de vida, suelen ser sociedades donde hay también más soledad. Y muchas veces, una soledad no deseada. Fortalecer el entramado social y familiar de una persona es muy importante.