José Luis Marín, psiquiatra: «La fibromialgia no está en tus terminaciones nerviosas, está en tu historia vital»
SALUD MENTAL
El experto, que lleva casi 50 años ejerciendo la medicina, destaca que la visión psicosomática de la salud «va más allá de una especialidad»
04 mar 2024 . Actualizado a las 15:15 h.José Luis Marín es uno de esos psiquiatras a los que, estés de acuerdo con sus tesis o no, es imposible dejar de escuchar. Lleva casi cincuenta años ejerciendo la medicina, buena parte de ellos en el Hospital Universitario de La Princesa de Madrid, desde un campo en el que las respuestas a las grandes preguntas siguen sin aparecer. Hubo un tiempo en el que fue menos heterodoxo, aquel en el que era uno de los pocos españoles miembros de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), la misma que desarrolló los manuales diagnósticos DSM de los que ahora reniega. «Estudié psiquiatría sin DSM y ni falta que nos hacía, sinceramente. Hace tiempo que nosotros no los usamos y cada vez hay menos gente que lo hace. Y desde luego, los pacientes no los necesitan para nada», asegura muy convencido.
Cuando habla de «nosotros» se está refiriendo a él y al resto de miembros de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia, un grupo de profesionales que está apostando fuerte por derribar los muros levantados entre la salud corporal y salud mental; defienden que todo lo que pasa en nuestra mente tiene repercusiones en nuestro cuerpo. Y que lo mismo sucede por el camino inverso: lo que pasa en el cuerpo, de un catarro a un cáncer, afecta a la psique. Ha sido un camino largo, pero su mensaje tiene cada vez más adeptos.
—Creo que habría que empezar por definir qué es algo psicosomático. La gente suele asociarlo con síntomas, sino inventados, inexplicables. ¿coincide en que la palabra arrastra cierta mala fama?
—La historia del término es exactamente la que dices. Procede del siglo XIX y se utiliza por primera vez para relacionar alguna forma de malestar corporal cuyo origen es un conflicto nervioso. Es decir, algo te ocurre en tu aparato psíquico no resuelto y que se manifiesta en el cuerpo. Así es como incialmente se utiliza el término y este uso sigue vigente, porque trabajamos con miles de pacientes en esa situación. Esto sería una parte del concepto de la medicina psicosomática, la más antigua. Hay personas que tienden a somatizar, pero tú, yo y absolutamente todo el mundo siente cómo el estrés se manifiesta en el cuerpo. Es universal. Algunos colegas lo han querido plantear como una especialidad de la medicina, diciendo que hay enfermedades que son psicosomáticas y otras que no, que son enfermedades «de verdad».
—¿Y ustedes no quieren que sea una especialidad?
—De ninguna manera. La visión psicosomática actual va más allá de una especialidad, es una manera de estar en la consulta, de ver al paciente más allá del diagnóstico y de la alteración corporal que siempre hay en medicina. No importa cuál sea el origen de la enfermedad. Todo enfermo, todo ser humano, tiene una historia con presente, pasado y futuro; tiene miedo, angustia, tristeza y emociones. En resumen, tiene aparato psíquico. Y esta es la definición que nosotros defendemos de la medicina psicosomática, una forma de hacer medicina como respuesta natural a la exageración del componente técnico-biológico de los últimos cuarenta años en la práctica clínica. Parece que el enfermo no cuenta, que lo que hay que hacer es mirar el órgano aislado y la célula a nivel molecular. Sin embargo, su historia prácticamente no nos importa. Es que, literalmente, a veces al paciente ni le miras a la cara.
—Marcos Gómez, experto en cuidados paliativos, sostiene que a la medicina actual solo le importa la historia del paciente cuando la muerte es inminente. ¿Concuerda?
—Sí. Tienes que estar muriéndote para que se piense en los aspectos humanos del paciente. Yo tuve un profesor hace muchos años que decía que la medicina solo puede ser psicosomática. Cuando deja de serlo, se convierte en veterinaria. La palabra medicina tendría que implicar siempre la consideración del aparato psíquico. No importa la enfermedad, da igual que sea una fractura de tibia y peroné porque te has caído por la escalera o un conflicto neurótico personal. Mucho o poco, pero se afecta. Cuando la medicina deja de ser psicosomática se convierte en veterinaria; se convierte en mirar cómo funciona un estómago, un hígado, la piel y otros órganos obviando al paciente. Lo que proponemos es el cambio en la mirada, encuadrar al paciente en su historia.
—Visión en túnel, taquicardias o sudores son síntomas fisiológicos de la ansiedad, lo sabemos. Pero las consecuencias psicológicas de romperse un brazo es un enfoque novedoso, ¿propone llevar esta visión a todos los campos de la salud?
—A todas las especialidades. La ansiedad, que se considera artificialmente como un trastorno mental por los DSM y que a nosotros nos parece simplemente la psiquiatrización del miedo, de una emoción, tiene manifestaciones corporales. Pero es que cualquier manifestación corporal produce alguna forma de alteración emocional. Puede ser la angustia o la ansiedad, pero insisto en que esto es algo que nos hemos inventado para ponerle un nombre al miedo. El trastorno por ansiedad generalizada no es más que la psiquiatrización de una persona que está aterrorizada porque le está pasando algo en su vida o porque le ha pasado hace treinta años. Lo que nos gusta plantear, si quieres de forma un poco provocadora, es que los pacientes no necesitan especialidades, no necesitan una división entre salud mental y salud corporal, eso es una división administrativa, académica y artificial. Los seres humanos no estamos separados.
—Con ese planteamiento de que las especialidades no tienen demasiado sentido, supongo que no ha venido a hacer amigos.
—De eso estoy seguro. Ni entre muchos psiquiatras ni entre la mayor parte de los especialistas que no lo terminan de entender. Lo que ocurre es que a veces los médicos, como les pasa a los periodistas y a los fontaneros, tenemos un interés corporativo que trasciende nuestro objetivo de trabajo. Yo no digo que no hagan falta especialidades, sino que el ser humano no las necesita. Que las necesite el saber o la división administrativa-académica no te lo voy a discutir, pero los psiquiatras estamos hartos de ver a pacientes con una historia de trauma o de maltrato que están en tratamiento psicológico o psiquiátrico, y que luego están en cuatro o cinco especialidades más en el hospital. Un ser humano está siendo visto por cinco o seis profesionales de la salud y ninguno habla entre ellos ni mira al paciente en conjunto. Es común que una persona con trastorno de ansiedad generalizada esté haciendo psicoterapia por un lado y tomando pastillas por el otro, pero además tenga un síndrome de intestino irritable, una dermatitis o crisis de cefaleas. Le están viendo cinco o seis especialistas y ninguno le está preguntando por el abuso sexual que ha podido padecer en su infancia. Y de esto es de lo que estamos hablando.
—¿Pero qué proponen?
—Proponemos mirar al paciente, por decirlo de la manera más sencilla. No es que sea nada revolucionario. Buscamos cambiar la mirada, ver al paciente de otra forma. Si tiene que ir a un especialista, que vaya, pero que nos demos cuenta de que la división de salud mental y corporal es artificial y administrativa. La psicología se estudia en un edificio y la medicina en otro, pero a los pacientes a los que yo veo eso no les ayuda en nada, sinceramente. La medicina psicosomática intenta integrar. El ser humano es una integración inseparable entre lo social, lo psicológico y lo biológico. Lo demás, es artificial.
—Menciona trastornos como el intestino irritable, donde no hay un daño asociado a un tejido. Pasa también con la fibromialgia. ¿Un abordaje desde esta perspectiva podría ayudar a estos pacientes?
—No podría, no es un condicional. Hemos terminado un trabajo relacionando la fibromialgia con una historia de trauma en ochenta pacientes y, hoy, más de la mitad están libres de síntomas; el resto han mejorado espectacularmente. La fibromialgia funciona como paradigma. No hay aparentemente daño biológico y, como no hay daño biológico, los médicos no vemos más allá. Hemos visto a muchas mujeres en un estudio aprobado por el Hospital Puerta de Hierro de Madrid y en otro que hemos hecho a medias con el Hospital Infanta Cristina relacionando este trastorno con una experiencia traumática. El 80 % de las pacientes tenían una historia de abuso sexual en la infancia que jamás habían contado y por la que nunca ningún médico les había preguntado. Pero lo más dramático es que ellas saben de alguna manera que esa experiencia traumática que habían sufrido les está haciendo daño, que eso era la causa de que «no puedan con su alma», de que «les duela la vida» y les «duela todo». Claro que te duele todo. Un periodista y divulgador llamado Johan Hari dice muy acertadamente que la depresión no está en tú cabeza, sino que está en tu vida. La fibromialgia no está en las terminaciones nerviosas, sino en tu historia vital. Esa historia traumática, ese abuso sexual infantil que no pudo ser contado, por el que jamás nadie preguntó, que no ha sido compartido, te coloca en una situación de estrés crónico. Y cualquier médico debería saber que ese estrés crónico tiene mecanismos biológicos, nada esotéricos y perfectamente bien conocidos, capaces de producir prácticamente cualquier tipo de enfermedad.
—Dice que este tipo de abordaje podría influir en el pronóstico, ¿de qué manera?
—Mira, yo terminé medicina en 1975. Fíjate los años que llevo y ya durante la carrera me llamaba la atención que, ante cualquier enfermedad, sea fibromialgia, un lupus eritematoso, una cardiopatía de cualquier naturaleza, una dermatitis o un asma, cualquier médico te va a decir que se sabe que el estrés empeora el cuadro. Si estás estresado, estás peor. Ser capaces de entender el estrés crónico al que están sometidos los pacientes y que podamos trabajar pisoterapéuticamente sobre las secuelas del trauma mejorará el pronóstico. Pero luego no se hace nada.
—¿Pero me está diciendo que la actitud frente a, por ejemplo un cáncer, mejorará las perspectivas del paciente? Porque eso sería más que polémico.
—Es que eso no es que sea polémico, es que es mentira. No tiene nada que ver con la actitud, eso es otra de las grandes trampas del pensamiento moderno y de la happycracia.Tú no tienes la culpa de tener cáncer, pero lo que está claro y también en el cáncer, es que esas experiencias históricas y esa dificultad actual para que nadie se haga cargo de tu sufrimiento psíquico te van a afectar. La actitud no. Lo que se ha pretendido con la medicina moderna es culpabilizar al paciente porque fuma, come mal y no hace ejercicio. Fumas, comes mal y no haces ejercicio porque estás mal, porque te encuentras mal, porque llevas una vida sufriendo a raíz de unas experiencias, infantiles o no, por las que nadie se ha preocupado. No te cuidas, claro, porque para cuidarte tienes que estar bastante bien de la cabeza. Y si no estás bien de la cabeza, tampoco te sabes cuidar. Para poder cuidarte tienes que aprender, alguien tiene que haberte enseñado.
—Llevan cuarenta años en esto, ¿han sentido que predicaban en el desierto? Porque al final lo que proponen es formar a los médicos en psicoterapia. No los llevan a la facultad, pero casi.
—A los médicos hay que enseñarles actividades psicoterapéuticas. A mirar bien. Pero al igual que a los psicólogos habría que enseñarles a mirar al cuerpo, al que tienen completamente separado de la mente. Por un lado está la galaxia médica, solamente mirando la biología; por el otro, la galaxia psicológica, solamente mirando la psicología. E insisto, el ser humano tiene las dos cosas y hay que verlas integradas. Mira, te voy a dar un dato: en todo el currículum de la carrera de Medicina en España, es decir, lo que el Ministerio de Educación requiere darte el título de medicina, solo hay 4 % de carga lectiva relacionada con humanidades. La carrera de Medicina es exactamente igual que la de veterinaria excepto un 4 %. Ese es el porcentaje de horas dedicadas a pensar en el ser humano.
—La carga asistencial está como está, ¿qué les dicen cuando les proponen formarse en esto?
—Hay de todo, como siempre. Es verdad que hay quien dice «que lo único que me faltaba ahora es ponerme a estudiar». Los seres humanos somos distintos y unos reciben las cosas de una manera y otros, de otra. Da igual que seas médico, psicólogo, periodista o entrenador del Barça: te quejas o no te quejas. Pero en cuarenta años hemos trabajado con miles de médicos que están encantados y que te dicen que su carga de trabajo ha descendido. Es que al final este tipo de pacientes que no estás entendiendo, a los que no estás abordando desde una perspectiva psicosomática, no los curas jamás. Y además están todas las semanas en la consulta. Si mejora, acaba, yendo menos a la consulta y, por tanto, estás mejorando tu práctica. Yo soy consciente de que no se puede hacer todo lo que me gustaría, pero también sé que se puede hacer más de lo que se hace. Lo que está pasando con los sistemas públicos de salud es terrorífico, pero a pesar de todo tenemos muchos médicos que están queriendo entrar en este programa, dedicando tiempo y esfuerzo.