Rafael Arriaza, traumatólogo deportivo: «Si un chico de 15 años se rompe el cruzado y con 40 tiene una artrosis de rodilla, tenemos un problema social»

Los ligamentos no son las partes más conocidas de nuestro cuerpo. Prácticamente todo el mundo sería capaz de recitar los nombres de un buen puñado de huesos. ¿Quién no es capaz de ubicar, aunque sea de manera aproximada, un fémur, una costilla o un húmero? Ahora bien, ¿son capaces de nombrar tres ligamentos distintos? Probablemente, tengan que pensar mucho más. Sin embargo, existe un ligamento que todo el mundo conoce pese a que apenas llega a medir tres centímetros de media. Tal vez sea porque las lesiones que se producen en él —casi siempre graves— son frecuentes en deportes de masas como el fútbol o el baloncesto. O tal vez sea, simplemente, porque se trata de un problema altamente prevalente y conozcan a alguien que ha pasado por eso. Hablamos, claro, del ligamento cruzado anterior. «Aunque hay picos diferentes entre chicos y chicas, la edad de mayor riesgo se mueve entre los 16 y los 19 años. Ahí, se calcula que se rompen entre 80 y 90 cruzados por cada 100.000 habitantes por año. Eso te dice que en A Coruña, por ejemplo, si tienes 300.000 personas, puedes tener 250 cruzados rotos al año. Si te vas a Galicia, casi 3.000», expone Rafael Arriaza, echando cuentas. 

Especialista en traumatología deportiva, el doctor acaba de regresar del II Congreso Internacional sobre Lesiones del Ligamento Cruzado Anterior en Mujeres Futbolistas celebrado en Barcelona. Porque si el problema es grave para todos, para ellas mucho más. Es, de hecho, escandalosamente más. «Depende de la metodología que se haya usado en el estudio, pero es mucho más frecuente en mujeres. Al menos tres veces y hasta ocho veces más que los hombres». En la cita catalana, el doctor Arriaza presentó los resultados de la experiencia en este problema que han adquirido desde el Instituto Médico Arriaza y Asociados en el tratamiento de estas lesiones, perfeccionando la técnica con injerto del tendón de cuádriceps, una metodología en la que su clínica es pionera en España.

—Quizás lo primero sea preguntar qué es el ligamento cruzado, de qué se ocupa y, ya de paso, por qué se le llama cruzado. 

—El cruzado es un elemento peculiar de nuestro cuerpo. Es un ligamento pequeñito, que mide de media tres centímetros de longitud. Ya ves que no es gran cosa. Lo que pasa es que es uno de los ligamentos situados en el centro de la rodilla y, por tanto, controla el movimiento de los dos segmentos más largos que hay en el cuerpo: el fémur y la tibia. Se encarga de resistir el desplazamiento y la rotación de la tibia, que es lo más importante porque es ahí cuando se lesiona. Cuando haces un gesto en el que tu pie está apoyado y tu cuerpo pivota, si no se hace correctamente, tienes muchas posibilidades de que el estrés al que sometas al ligamento sea superior al que tolera y que se pueda producir su rotura.

—¿Y por qué se llama cruzado?

—Porque está oblicuo. Está cruzado. Tenemos dos ligamentos cruzados: un cruzado anterior y un cruzado posterior. Forman una especie de cruz. Proporcionalmente, el ligamento cruzado anterior se lesiona mucho más que el posterior. Por dos motivos fundamentalmente. En primer lugar, por el tipo de movimiento que controla; en segundo lugar, porque es un ligamento menos resistente. 

—Las mujeres se rompen el ligamento cruzado mucho más que los hombres. La pregunta es ¿por qué?

—Por distintos motivos. Hay una serie de razones que son intrínsecas, que dependen de la constitución de la mujer y de su biomecánica. La rodilla de la mujer, normalmente, hace la recepción del salto con menos ángulo que la del hombre y es un ángulo más peligroso. Hay también un factor hormonal que no es modificable. Durante el ciclo menstrual, hay una ventana de unos ocho a diez días, justo después de la ovulación, en la que todos los estudios coinciden de que existe mayor riesgo de lesión. En esa fase parece que los ligamentos de las mujeres se vuelven un poquito más laxos, hay algo más de holgura en las articulaciones y la musculatura no funciona igual de bien. Por esto, los músculos no protegen a la articulación en el momento de la recepción del salto, del pivotaje o de la frenada, que es cuando se produce la lesión en el ligamento cruzado. Es sencillo, si los ligamentos tienen más holgura, es más fácil que la articulación pase de lo que conocemos como 'punto sin retorno', el punto a partir del cual ya se puede producir la lesión. Eso es muy difícil de cambiar. Pero hay otra serie de factores que sí son modificables a través del entrenamiento. Ahí es donde tenemos que actuar. 

—Habla de tres momentos: salto, pivotaje y frenada. ¿En qué deportes encontramos estas fases y, por tanto, es común esta lesión?

—En todos los que hay deceleración brusca: baloncesto, balonmano, fútbol, fútbol sala o rugby se llevan la palma. Es una verdadera epidemia. Sobre todo si tienes en cuenta que un porcentaje bastante elevado de los jóvenes que hoy se rompen el cruzado, en los próximos diez o veinte años, van a desarrollar problemas, incluso artrósicos, en esa rodilla. Si un chico de 10, 15, 18 o 20 años se rompe el cruzado y con 40 tiene una artrosis de rodilla, tenemos un problema social. El gasto sanitario que esto supone hay que hacérselo mirar. Es que además, la prevención no es cara. Su coste es mínimo comparado con el beneficio que supone. Pero como esto son decisiones fundamentalmente políticas, ahí se quedan. ¿Porque quién se va a encargar de los presupuestos dentro de veinte años? Nadie lo sabe. Por eso la batalla en la prevención la estamos dando, paradójicamente, los médicos, que somos los que operamos a los pacientes. Desde la Sociedad Europea de Traumatología del Deporte se ha lanzado este año una campaña de prevención de las lesiones que está muy bien. A ver si conseguimos que alguien nos haga caso.

—La rotura del cruzado es muy temida. Es común que los que ya han tenido esta lesión se rompan el ligamento de la otra pierna. ¿Se debe a predisposición o que la biomecánica cambia porque vamos con miedo a volver a lesionarnos?

—Ocurre en chicos y chicas que, cuando se rompe el ligamento a una edad inferior a los 20 años y practican un deporte de salto y pivotaje, las posibilidades de recaída en esa misma pierna o en la otra son muy altas. En el caso de las chicas, algún estudio establece que, en un plazo de entre tres y cinco años, el cruzado se vuelve a romper; en la misma rodilla o en la otra. Claro que hay predisposición. La chica sigue siendo la misma, por lo que sigue teniendo los mismos factores de riesgo a nivel biomecánico y hormonal. Pero además, está ese factor que tú comentas. Muchas veces, después de una cirugía o lesión grave, no se recupera el mismo nivel de fuerza, coordinación y velocidad del lado que se ha operado. Por eso es tan importante la readaptación después de la lesión. Es básico que no vuelvan al deporte hasta que estén en una forma suficientemente buena, y eso incluye también la parte psicológica. Porque si no, lo que va a ocurrir es que van a modificar un poco la forma en la que juegan, poniendo en mayor riesgo al lado contrario. Así, luego te encuentras auténticas locuras como que una de cada cuatro puede recaer o lesionarse el lado contrario.

—Hablaba de esa frontera de los 20 años, ¿cómo influye la edad? ¿A más edad, más riesgo?

—No, al revés. El mayor riesgo lo tenemos en los pacientes de entre13 y 20 años. En las chicas, ahí está ese momento en el que aparece el pico hormonal que cambia definitivamente su cuerpo y se definen las diferencias biomecánicas. Hasta cierta edad, chicos y chicas son muy parecidos: corren igual, saltan igual, no hay grandes diferencias. Pero hay un momento en el que ellos van mejorando sus niveles de velocidad y fuerza y ellas, menos.

—Es muy llamativo que, como mínimo, se rompan tres veces más ese ligamento las mujeres. ¿Puede ser que se deba a un sesgo de género? Es decir, que a nivel de prevención se creasen planes buenos para los hombres, que eran los que tradicionalmente deporte a alto nivel, y por inercia se diesen como buenos también para mujeres.

—No. Paradójicamente, los planes de prevención son para mujeres. Esto empezó en Estados Unidos, en los institutos. En Barcelona, tuvimos la oportunidad de compartir congreso con el doctor Timothy E. Hewett, que trabaja en Santa Mónica. Allí fue donde vieron que ellas se lesionaban mucho más, por lo que los primeros planes de prevención fueron para mujeres y funcionaban muy bien. El problema es que la gente no los cumple y ahí sí creo que existe un sesgo: en muchos deportes femeninos se toleran errores técnicos que no se permiten en hombres; se exige menos a mujeres que a hombres. Por supuesto, nunca vas a conseguir que la fuerza o la velocidad sean la misma, pero sí puedes alcanzar el máximo de esa mujer y, probablemente, eso la ayudará a rendir mejor, pero también a lesionarse menos.

—¿Han aplicado estas técnicas de prevención?, ¿qué resultados han obtenido?

—El primer programa de prevención de lesiones basado en este tipo de técnicas lo organizamos hace más de diez años. Lo impartimos a entrenadores, monitores y demás. Y tuvimos exactamente la misma experiencia que habían tenido los planes pioneros aplicados los países nórdicos con los programas de prevención de lesiones musculares: son eficaces, reducen un porcentaje importante de lesiones en el primer año, pero se ve que baja su efectividad el segundo año y, en el tercero, se vuelve a una situación muy cercana a la de partida. Y la razón de esto es simple: que la gente deja de cumplirlos. 

—Esto es un problema global de la medicina, la adherencia al tratamiento. Si a la gente ya le cuesta tomar una estatina...

—Pero fíjate que, en general, no es tanto de los deportistas que tienen que hacer ese programa, sino de los staff técnicos que siempre consideran que tienen poco tiempo y que ese programa no les aporta nada con respecto a lo que quieren conseguir. Yo creo que sigue existiendo en mucha gente esa mentalidad de pensar que «esto es deporte, las lesiones existen y qué le vamos a hacer». Yo creo que no debe ser así, si tienes un programa que se ha demostrado eficaz a la hora de reducir a la mitad el número de lesiones, ¿por qué no lo vas a cumplir? Si es que, además, desde un punto de vista egoísta, para tu equipo va a ser mejor. Ya no te digo para el jugador, sino para el equipo. Si tienes menos lesionados, tienes más jugadores a tu disposición y está muy demostrado que el número de jugadores lesionados es directamente proporcional a su puesto en la tabla. Pero no hay manera de convencerles. Esto es una cosa extraña. 

—En los ochenta, noventa, una lesión de cruzado podía significar el final de una carrera. ¿Esto lo hemos superado?

—Hoy, tras una lesión del cruzado, hay muchas posibilidades de que el futbolista vuelva a jugar. Generalmente, el problema que vemos es que, al cabo de tres años, los jugadores que han tenido una lesión de cruzado juegan menos minutos que los que no la han tenido. Y van bajando de categoría o se retiran antes que los que no la han tenido. Es decir, inicialmente, pacientes que hacen un buen programa de readaptación tienen muchas posibilidades de volver. Prácticamente el 80 % están de vuelta en nueve meses. Entre los que no lo hacen, más de la mitad no han vuelto al cabo de un año. Algunos, dejan definitivamente el deporte.

—Eso en los profesionales, que al final son los que están más protegidos, ¿pero qué pasa con los aficionados que también se rompen el cruzado?

—Exactamente. La gran parte de deportistas que se rompen el cruzado son aficionados. En un club profesional, ya hay entrenadores que se encargan del trabajo. El gran problema está en el resto, en los no profesionales. La FIFA estima que hay 23.000.000 de chicas jugando al fútbol en el mundo en el 2023. Quieren enfocarse en que, para el 2030, haya 60.000.000. Hombres no sé cuántos hay. ¿200.000.000? ¿Cuántos son profesionales? La cantidad de deportistas que están protegidos es ínfima. Por un lado tienen una exposición al riesgo alta, pero por otro están mejor entrenados y eso les protege. Cuando un profesional se lesiona es una enorme faena, pero tiene esa protección: su entorno, unos ingresos, etcétera. Pero cuando alguien amateur se lesiona, eso condiciona su vida y, en muchas ocasiones, su futuro. Y esto parece que a nadie le importa.  

—Hablamos de una prevalencia de unos 80-90 casos por cada 100.000 habitantes y año. Ha pronunciado la palabra «epidemia» y que estos problemas pueden generar problemas articulares importantes en el largo plazo. ¿Qué soluciones podemos poner para no encontrarnos un ejército de rodillas destrozadas en personas de cuarenta años?

—La rotura de cruzado, de forma aislada, no siempre genera una artrosis y hoy en día somos capaces de resolverla aceptablemente bien. De hecho, nosotros utilizamos terapias biológicas para tratar de frenar la cascada de degradación de cartílago que se produce. Lo que la gente no acaba de ver es que, cuando se rompe el cruzado, no es solo que se rompa el cruzado. Es también que la rodilla se sale de sitio, que un hueso golpea al otro y se dañan otras estructuras. Muchas veces se acompaña de roturas de menisco o de lesiones en el cartílago, que son las que van a pasar la factura a medio y largo plazo. Hoy en día tenemos herramientas que pueden ayudar a reducir el impacto que este traumatismo puede tener a largo y medio plazo. Y creo que hay que utilizarlo. Pero de nuevo chocamos con los modelos tradicionales de asistencia y con que ese tipo de terapias no están cubiertas, porque no se obliga en la Ley del Deporte y los seguros no lo cubren. Además, la mayor parte de las veces, quien atiende estos problemas no es un especialista en traumatología del deporte. Son excelentes traumatólogos, pero muchas veces de otros ámbitos. Pero como el modelo que impera es otro, muchas veces las aseguradoras que cubren a las federaciones deportivas utilizan sus cuadros médicos de salud. Gente que opera muy bien una cadera o una tibia, pero que no necesariamente tratan el conjunto del deportista de esa manera.