César Rodríguez, oncólogo: «Seguimos pensando que todas las pacientes se tratan con quimioterapia, y no es así»
ENFERMEDADES
En el Día Mundial contra el Cáncer de Mama, el vicepresidente de la Sociedad Española de Oncología Médica repasa lo último en tratamientos y detección de esta enfermedad
21 oct 2022 . Actualizado a las 17:01 h.El cáncer de mama es el más común a nivel global. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, una de cada 12 mujeres lo padecerá en algún momento de su vida. Se trata, además, de la primera causa de muerte para las mujeres en todo el mundo. Y en España, las personas diagnosticadas cada año son cerca de 34.000. Pero detrás de estas cifras se esconde en realidad un grupo de tumores absolutamente heterogéneo. A pesar de la visibilidad que se ha logrado gracias al trabajo de organizaciones y al lazo rosa de las campañas que buscan generar conciencia, las especificidades del cáncer de mama son diversas y, aún hoy, en gran medida, desconocidas.
En el Día Mundial contra el Cáncer de Mama, hablamos con el doctor César Rodríguez, vicepresidente de la Sociedad Española de Oncología Médica y especialista en este tipo de cáncer. El experto explica los avances de las últimas décadas en tratamientos y detección, e insiste en la importancia de un estilo de vida saludable tanto para prevenir la enfermedad como para mejorar el pronóstico.
—¿A qué signos hay que estar alerta para sospechar de un cáncer de mama?
—Lógicamente, hay unos que son clásicos, pero nunca está de más repetirlos: la aparición de un bulto en la mama siempre debe ser consultada. La aparición en la axila de bultos también debe ser motivo de consulta al médico de atención primaria, siempre. Cambios no justificados en la piel de la mama, por ejemplo, piel de naranja, una úlcera que no cura adecuadamente, un aspecto violáceo, deberían ser consultadas también, y la aparición de una secreción anómala por el pezón. Cualquier cambio que aparezca y no esté dentro de lo esperado, respecto al aspecto habitual de la mama o su consistencia, debería ser consultado con el médico de atención primaria, que determinará si debe procederse a exploraciones más regladas como una mamografía o una ecografía.
—Se calcula que una de cada ocho españolas lo va a padecer. ¿Cuáles son los factores de riesgo?
—Es importante aclarar que hablamos de factores de riesgo poblacionales. Es decir, cuando los factores de riesgo están presentes en una población, yo sé que en esa población tendré más cáncer de mama que en otra donde no hay esos factores de riesgo. Luego, a nivel individual, todos conocemos el caso de alguien que no tenía ningún factor de riesgo y tuvo un cáncer de mama, y otra que los tenía todos y no lo hizo. Esto es como el no fumador que padece un cáncer de pulmón.
Yo los dividiría en tres grupos. Hay factores de riesgo que tienen que ver sobre todo con cuestiones hormonales y que vienen determinados por situaciones sociodemográficas y, por tanto, difícilmente modificables. Por ejemplo, tener pocos hijos o no tener ninguno es un factor de riesgo. Tener el primer hijo a una edad tardía es otro. Y la lactancia materna no prolongada es un factor de riesgo. Pero no podemos decir a todo el mundo que tenga el primer hijo muy pronto, que tenga muchos hijos y que dé dos años de lactancia, porque no es posible.
Un segundo grupo son los factores de riesgo modificables, y estos sí que son muy importantes, porque son los que tienen que ver con un estilo de vida saludable. Sabemos que llevar a cabo una dieta equilibrada, controlar el sobrepeso, realizar ejercicio físico regular y moderar o eliminar el consumo de alcohol son conductas que disminuyen el riesgo de padecer cáncer de mama. Podemos incidir en que la población lleve a cabo estos estilos de vida saludables, fundamentalmente asociados a dieta, ejercicio y consumo de alcohol. Un tercer grupo son los cánceres de mama que tienen un componente hereditario. Solo entre un 5 y un 10 % de los cánceres de mama se heredan, pero es relevante tener mecanismos para identificar cuáles son y poder derivar a las familias en las que existe una sospecha de cáncer de mama hereditario a unidades de consejo genético para realizar la determinación de genes de susceptibilidad al cáncer y adoptar medidas de prevención activas.
—Existen diferentes tipos. ¿Cuál es su pronóstico? ¿Cuáles son las particularidades o características del cáncer de mama triple negativo?
—El cáncer de mama no es una enfermedad. Es un grupo de enfermedades muy heterogéneo con comportamientos clínicos y biológicos muy diferentes. Clásicamente, hemos dividido el cáncer de mama en tres grandes grupos.
Están aquellos que llamamos hormonodependientes, tumores luminales, que son tumores que han tenido un curso menos agresivo, con menor número de recaídas y con tratamientos endocrinos, hormonales. Sin embargo, dentro de estos tumores luminales, hay algunos que tienen peor pronóstico. Entonces, hablamos de tumores luminales A o B.
Un segundo grupo son los tumores HER2 positivos. Cuando no teníamos tratamientos para ellos, eran tumores muy agresivos, con supervivencias muy cortas y con una tasa de recaídas muy alta. Sin embargo, la llegada de tratamientos específicos nos ha dado armas tan potentes frente a estos tumores, que hemos sido capaces de transformar su historia natural y convertirlos en tumores con mucho mejor pronóstico.
Y luego, tenemos un cajón de sastre donde metemos aquellos tumores que no son ni luminales ni HER2 positivos, y son los que clásicamente llamábamos triple negativos. Dentro de ellos hay tumores muy diversos. Es un grupo con peor pronóstico, con una tasa de recaídas muy alta, con peores supervivencias, porque nunca hemos tenido tratamientos específicos más allá de la quimioterapia, que mejoraran el pronóstico de estas pacientes. Y aquí es donde empezamos a ver cosas nuevas. Empezamos a tener inmunoterapia, que ya ha demostrado que empieza a funcionar. Y empezamos a dividir también el cáncer de mama triple negativo en subgrupos que tienen tratamientos específicos y en los que sabemos que sí podemos hacer cosas en concreto. Ya no es cáncer de mama triple negativo, empezamos a tener diferentes grupos, y esto es una ventaja. Porque identificas para cada tipo terapias específicas para estos tumores con comportamientos distintos, y la clave está en diseñar estrategias de tratamiento adaptadas a cada subtipo.
—Hemos entrevistado a varias mujeres que nos han dado su testimonio con la enfermedad. Algunas cuentan que primero se sometieron a radio o quimio y después les realizaron una cirugía, o viceversa. ¿Cuál es el criterio para definir el recorrido del tratamiento?
—La clave para el diseño del recorrido es la existencia de un comité multidisciplinar. Todo cáncer de mama que entre en un centro hospitalario en este momento tiene que ser evaluado por un equipo en el que hay oncólogos, cirujanos, ginecólogos, especialistas en radioterapia, patólogos. Y el diseño del tratamiento se hace a partir de factores muy complejos, pero a la vez muy claros. Por ejemplo, el subtipo del tumor, el estadio, las características de la paciente, su edad, la presencia de comorbilidades. De modo que en algunos casos, la primera opción terapéutica es la cirugía, pero cada vez tratamos más tumores con terapia sistémica. Utilizamos diversos tipos de tratamientos sistémicos y operamos después. Así podemos evaluar mucho mejor la eficacia del tratamiento, someter a las pacientes a cirugías menos agresivas y, en algunos casos concretos, en función de los resultados, elegir tratamientos posteriores que está demostrado que curan más. Cada vez, el número de pacientes que se operan de inicio se va reduciendo, y el número de pacientes que tratamos antes de operar está aumentando de manera muy significativa. Pero para eso cada caso se evalúa de manera individualizada en un comité multidisciplinar.
—¿Cuándo se aplica cada tipo de tratamiento?
—La radioterapia siempre se da después de la cirugía, no antes. Y seguimos pensando que todas las pacientes se tratan con quimioterapia, pero no. El tratamiento sistémico puede ser quimio, puede ser hormonal, pueden ser anticuerpos monoclonales, puede ser inmunoterapia. La quimio existe pero no es más que uno de todos los tratamientos sistémicos que hay. Y luego hay tratamientos locales, y a veces, después, radioterapia. Pero no todas las pacientes tienen que recibir todas las armas terapéuticas. En algunos centros se está usando radioterapia intraoperatoria en algunos casos seleccionados. En todos los terrenos está habiendo avances significativos. Y cada vez, mediante el uso de plataformas genómicas, detectamos más pacientes que se pueden tratar con estrategias mucho menos agresivas que la quimioterapia.
—¿Cuál es la importancia del deporte y la alimentación para estas mujeres?
—Es vital. En principio, para la población general, se ha demostrado que reduce el riesgo de tener un cáncer de mama. Pero en mujeres que ya han tenido un cáncer de mama, está demostrado que dieta equilibrada, ejercicio físico regular y evitar el consumo de alcohol y el sobrepeso disminuyen el riesgo de recaídas. Debería ser rutinario educar en estos hábitos de vida saludables a las pacientes, porque esto mejora su pronóstico.
—¿Hay deportes recomendados para mejorar las secuelas de problemas en la movilidad?
—Las dificultades en la movilidad son una secuela frecuentemente relacionada con los tratamientos locales: la cirugía y la radioterapia. Se recomienda una actividad física que mejore el tren superior. Hay deportes que están mejor adaptados a eso. En general, recomendamos una valoración por un especialista en ejercicio físico oncológico. Alguien que pueda asesorar bien a las pacientes acerca de cuáles son los ejercicios o el tipo de deporte que se ajusta mejor a los problemas que tengan en el miembro superior. Clásicamente, hay algunos perfiles de deporte, como el remo, que van muy bien. También la marcha nórdica, porque estimula la movilidad de miembros superiores.
—¿Cuándo podría considerarse que una mujer se encuentra totalmente curada de un cáncer?
—No nos gusta utilizar el término «curación» porque, si bien es cierto que tras diez años del diagnóstico de cáncer de mama la probabilidad de recaídas es muy baja, existen casos de recaídas tardías. Entonces, nos gusta utilizar el término «libre de enfermedad». Pasados los diez años desde el diagnóstico, la probabilidad de que la paciente esté libre de enfermedad de manera definitiva es muy alta. Hasta el quinto año existe una tasa de recaídas mucho más elevada. Tras los cinco años, esas tasas de recaída bajan pero no desaparecen. Y a partir del décimo año, las recaídas ya son anecdóticas.
—¿En qué se ha avanzado en investigación en los últimos años? ¿Cuáles son los retos a futuro para los próximos años?
—El cáncer de mama es una enfermedad diversa. En este sentido, el conocimiento de la biología del tumor es el gran salto que hemos dado en esta década. Esto nos permite hacer diagnósticos moleculares mucho más precisos. Eso se traduce en que luego podemos tener desarrollo de estrategias terapéuticas específicos para todos esos tumores. Cuando empleamos fármacos y estrategias de tratamiento dirigidos a subtipos específicos de cáncer de mama, estamos viendo éxito. Aumentamos la supervivencia global y disminuimos las recaídas de las pacientes.
El futuro está en la investigación de biomarcadores específicos y tratamientos para subtipos de tumores. Se acabó la era de los ensayos clínicos de 4.000 pacientes con quimioterapia. Ahora son estrategias de investigación para grupos concretos de pacientes con características biológicas específicas, y eso es lo que lleva al éxito.
