Pablo Irimia, neurólogo: «Cuando el dolor de cabeza aparece más de tres veces al mes, se recomienda utilizar un tratamiento preventivo»
ENFERMEDADES
El Coordinador del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología recuerda que «la migraña es una enfermedad que acompaña a la persona la mayor parte de su vida, los tratamientos no son curativos pero consiguen reducir mucho el número de días y controlar el dolor»
22 dic 2023 . Actualizado a las 11:35 h.¿Cuántas veces has pronunciado o escuchado esta frase en los últimos meses?: «Me duele la cabeza». Probablemente más de una. Lo cierto es que el 46 % de la población española presenta algún tipo de cefalea activa. El coruñés Pablo Irimia es el Coordinador del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología y nos ayuda a comprender en esta entrevista todo sobre la forma más frecuente de dolor en el ser humano.
— Probablemente no exista nadie en el mundo que no haya pronunciado esa frase alguna vez. Me gustaría empezar por el principio. ¿Qué es una cefalea y qué tipos de cefalea existen?
—Una cefalea es cualquier tipo de dolor que afecte a la zona de la cabeza o también al cuello, incluyendo las estructuras faciales. Y cuando hablamos de cefalea, hay multitud de enfermedades que se manifiestan con dolor de cabeza. Desde el punto de vista médico, nosotros dividimos los dolores de cabeza en distintos tipos. Están las cefaleas primarias, en las que el dolor de cabeza es la enfermedad en sí misma, por ejemplo, la migraña, que es probablemente una de las cefaleas primarias más frecuentes y es un tipo de dolor de cabeza que tiene un componente genético y unas características muy típicas y afecta, más o menos, al 12 % de la población general. Luego, tenemos aquellos dolores de cabeza que son secundarios a otros problemas de salud, por ejemplo, un infarto cerebral o una lesión en el cerebro y, como manifestación de esa lesión, puede producirse un dolor de cabeza. Las cefaleas secundarias son relativamente infrecuentes, representan un 5 % de los dolores de cabeza. Por último, tenemos las denominadas neuralgias, que son un tipo de dolor que afecta a un nervio muy concreto, que está en la cara, y, aunque no son muy frecuentes, pueden producir dolores muy intensos y muy incapacitantes.
—¿Qué otros tipos de cefaleas primarias existen, además de las migrañas?
—El dolor de cabeza más frecuente en la población general es la cefalea tensional. La cefalea tensional es un dolor que muchas personas han tenido en alguna ocasión y que normalmente depende de contracturas graves, exceso de estrés, falta de sueño. Eso facilita la aparición de un dolor de gran intensidad que afecta a toda la cabeza y que, en general, no se acompaña ni de ganas de vomitar ni de una sensibilidad al ruido. Tampoco impide a la persona hacer su vida normal. En general, las personas que tienen cefalea tensional no requieren una ayuda médica como ocurre con otras cefaleas primarias, porque es un dolor más fácil de controlar. La excepción está cuando este dolor de cabeza tensional se vuelve muy frecuente, a veces, requiere consultas médicas y tratamiento. Y luego, aparte de la migraña, los otros tipos de cefaleas primarias más frecuentes son las trigémino autonómicas. Dentro de ellas, la cefalea en racimos es la más frecuente. Es un tipo de dolor que afecta fundamentalmente a los varones y produce unas crisis de breve duración, normalmente entre una y dos horas como máximo, pero el dolor es de una enorme intensidad y típicamente son crisis nocturnas que se acompañan de que los ojos se pongan rojos, lloren con mucha facilidad y salga moco de la nariz. Tiene unas características muy típicas.
—¿Cuándo es necesario consultar a un médico por un dolor de cabeza?
—Cualquier dolor que a la persona la incapacite y le impida hacer vida normal debería ser motivo de consulta médica. Cuando el dolor es muy frecuente, también tendríamos que consultar. Y luego, hay una serie de síntomas que a uno le tienen que hacer pensar que no se trata de una cefalea primaria sino de una secundaria. Cualquier dolor de cabeza que se inicie de forma muy repentina, como puede ocurrir en pacientes que tengan hemorragia, con un inicio súbito. Y siempre que el dolor de cabeza se acompañe de otra sintomatología, como problemas de memoria, problemas para caminar, trastornos visuales muy frecuentes, aquí es cuando hay que hacer una consulta médica para asegurarse de que no se trate de una causa secundaria que requiera un tratamiento específico. Además, y esto ya de manera específica, se recomienda que cualquier persona que comience con dolores de cabeza relativamente frecuentes después de los cincuenta años, si no ha tenido en su vida dolores de cabeza, tiene que estudiarlo, porque la posibilidad de una cefalea secundaria es mayor que en los pacientes más jóvenes.
Existen más de 200 tipos de dolor de cabeza, que se dividen en tres grandes grupos: cefaleas primarias, cuando el dolor no está asociado a ninguna lesión en el sistema nervioso; cefaleas secundarias, cuando se debe a lesiones en el sistema nervioso o a otras enfermedades; y las neuralgias, cuando el dolor se localiza en el territorio de un nervio.
—Una vez que vamos a consulta y se descarta que se trata de un problema secundario, ¿cuál es el primer paso para determinar qué puede ser?
—Los dolores de cabeza se diagnostican habitualmente a través de la historia clínica del paciente. La descripción de los síntomas es lo que nos da el diagnóstico en la mayoría de los casos. Habitualmente, para una cefalea primaria, no es necesario hacer ninguna exploración o prueba. Las pruebas las solicitamos para tener la certeza de que no hay otro problema de salud, o cuando hay dudas diagnósticas. En esos casos se solicita un TAC escáner, una resonancia magnética o, en algunas ocasiones, un análisis de sangre. Pero lo más importante es la consulta médica.
—Y después de descartar otras causas, ¿una parte importante son los posibles desencadenantes del dolor de cabeza?
—Sí, cuando una persona ya está diagnosticada de un tipo de dolor de cabeza en concreto, como una cefalea primaria o una migraña, el tratamiento tiene tres partes. La primera es que la persona tiene que comprender su dolor de cabeza y tiene que hacer un esfuerzo por identificar qué circunstancias le pueden favorecer la aparición de ese dolor para evitarlas. Es decir, si una persona observa que determinados alimentos le pueden provocar dolor de cabeza, tiene que dejar de consumirlos. Además, las personas que tienen migrañas son muy sensibles a cualquier cosa que cambie su rutina, de forma que hay que tener horarios regulares de sueño, de comida... También es muy frecuente que en las mujeres la menstruación sea un desencadenante de la migraña. Cualquier cosa que genere cambios hormonales puede provocar su aparición. Una vez que uno ha analizado esos desencadenantes, todas las personas con cefaleas tienen que tener un medicamento que les permita controlar el dolor. Es decir, el segundo paso es encontrar un fármaco que pueda ayudar a controlar el dolor de cabeza cuando aparece. En las migrañas, que es lo que vemos con más frecuencia en consulta, cuando el dolor es leve utilizamos antiinflamatorios, sobre todo. Y cuando el dolor es de una intensidad mayor o es incapacitante, lo que utilizamos es un tipo de fármacos que se llaman triptanes. El paso final de la migraña es que se dilatan las arterias del cerebro, y lo que hacen los triptanes es disminuir ese calibre de las arterias, y por ese mecanismo tienen una eficacia muy grande en el control de los síntomas de la migraña.
—Y todo este arsenal, se suman los tratamientos preventivos.
—Efectivamente. Por último, en algunas personas, cuando el dolor de cabeza aparece más de tres veces al mes, se recomienda utilizar un tratamiento preventivo. Imaginemos que yo tengo ocho, nueve o diez días de dolor de cabeza cada mes. Lo que busca el tratamiento preventivo es reducir significativamente esos días. De diez puede pasar a cinco o cuatro. Reducir a la mitad esta frecuencia, y no solo la frecuencia sino la intensidad. Si es menor, voy a conseguir tratar mejor el dolor de cabeza cuando aparezca con los analgésicos.
—¿Las cefaleas tensionales se suelen tratar con analgésicos?
—Sí. Con analgésicos como paracetamol o antiinflamatorios. Los triptanes no tienen mucho sentido en la cefalea tensional, porque ahí no hay el mismo mecanismo de dilatación de las arterias. Y en la cefalea tensional, cuando es muy frecuente, también se utilizan tratamientos preventivos. Es importante el tema de los fármacos preventivos porque es la mejor manera de evitar el dolor de cabeza. Además, hay que tener en cuenta que una de las posibles complicaciones que tienen esos dolores frecuentes es que una persona puede llegar a tomar un exceso de analgésicos y eso puede empeorar el dolor de cabeza. La mejor forma de evitar esas complicaciones es con el uso de fármacos preventivos.
—¿Para quién están indicados los medicamentos preventivos?
—Como norma general, depende del número de días de dolor de cabeza que tenga la persona. Si una persona tiene más de tres días de dolor de cabeza al mes, está en situación de recibir un tratamiento preventivo. Y si, por ejemplo, tiene menos de tres días de dolor de cabeza al mes, pero no hay manera de controlar el episodio, a veces podemos prescribir un tratamiento preventivo. Pero el límite general está en tres días al mes.
—¿Cuándo pasa a ser crónica una cefalea?
—Cuando la persona tiene más de 15 días de dolor de cabeza al mes y ese dolor de cabeza dura más de tres meses. Esa es la diferencia entre, por ejemplo, migraña episódica y migraña crónica. El concepto de migraña crónica hay que interpretarlo con cuidado. No quiere decir que las personas que tienen más de 15 días de dolor al mes no tengan solución. Hay muchos pacientes a los que prescribimos un tratamiento preventivo y conseguimos que tengan migraña de vez en cuando y se convierta en una migraña episódica, que aparezca con una frecuencia muy inferior. El concepto está basado en el número de días de dolor y en la duración de la crisis, pero no tiene una connotación de que ya no tenga solución. Y hay que entender que la migraña es una enfermedad que acompaña a la persona la mayor parte de los años de su vida, que los tratamientos no son curativos pero que consiguen reducir mucho el número de días y controlar el dolor.
—¿Cuál sería la definición de migraña?
—La migraña se caracteriza por crisis de dolor de cabeza que normalmente tienen una duración de más de cuatro horas y pueden llegar a durar varios días. Hablamos de aproximadamente tres días, que suele ser el máximo. Y el dolor de la migraña suele afectar más a un lado de la cabeza que al otro. La persona describe el dolor como un latido o una pulsación y eso se debe a ese mecanismo de dilatación de las arterias del cerebro. Típicamente las personas con migraña se tienen que aislar de lo que hay a su alrededor porque tienen una gran sensibilidad a la luz, al ruido y a los olores. Y en general, el dolor empeora con la actividad física. Eso provoca que la persona, cuando tiene una crisis de migraña de intensidad alta o moderada, se tenga que acostar. Ese es uno de los problemas, la migraña es muy incapacitante. Está considerada como una de las causas de incapacidad más frecuentes.
—¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con la migraña?
—La migraña es una enfermedad que tiene un componente genético y es muy frecuente que la persona tenga antecedentes familiares. Y luego, hay una serie de factores de riesgo, no para tener la migraña sino para que se vuelva crónica. Entre ellos está el sobrepeso y la obesidad, el estrés excesivo y el abuso de analgésicos. Hay otras enfermedades que pueden aumentar el riesgo de migrañas: la hipertensión, a veces el asma.
—La gente que toma esos analgésicos porque tiene dolor de cabeza puede estar haciendo que el dolor se cronifique...
—Sí. El consumo de analgésicos y también de cafeína puede hacer que una migraña se vuelva cada vez más frecuente y se convierta en un dolor continuo. Con el fin de mantener una vida normal, los pacientes lo que hacen es tratar el dolor con analgésicos y eso, en el corto plazo, es una solución razonable, pero cuando ese consumo se mantiene en el tiempo, se puede convertir en un problema que puede facilitar la cronificación del dolor. No se trata de culpabilizar a las personas sino de informarles de que ese uso excesivo de analgésicos no va a solucionar el problema cuando ya es frecuente. Y lo que hay que hacer es reducir el consumo de analgésicos y tomar un tratamiento preventivo. La prescripción de tratamientos preventivos es muy bajita en España. Se piensa que menos del 15 % de los pacientes que deberían estar con tratamientos preventivos los reciben en la actualidad.
—¿Cuál es el futuro de los tratamientos para la migraña?
—Durante muchos años teníamos fármacos que no habían sido diseñados específicamente para el tratamiento de la migraña, pero que, sin embargo, funcionan. Por ejemplo, antidepresivos, medicamentos que se utilizan para la hipertensión arterial, antiepilépticos. Se han estado prescribiendo durante años con éxito, pero el problema es que muchas personas desarrollan efectos secundarios que impiden que los puedan utilizar. Entonces, desde hace unos años, tenemos medicamentos que han sido diseñados específicamente para la prevención de la migraña. Se ha visto que en los pacientes con migraña existe una proteína que está elevada, que es el péptido regulador del gen de la calcitonina o CGRP. Los fármacos que bloquean la acción del CGRP consiguen reducir el número de días de dolor de cabeza y se han empezado a diseñar fármacos que permiten controlar las crisis de migraña. El futuro del tratamiento va en ese sentido: desarrollar fármacos que actúen sobre mecanismos que están implicados en la migraña, en este caso, bloqueando el CGRP, y poquito a poco se van descubriendo nuevas proteínas que podrían conseguir disminuir el número de días de dolor de cabeza de estos pacientes.
—No podemos terminar sin hablar de la toxina botulínica para el tratamiento de la migraña, que usted mismo ha estudiado mucho.
—Es otro de estos fármacos que no son específicos para la migraña pero que son muy eficaces. Se utiliza en la migraña crónica. Se hacen infiltraciones a nivel de la frente o el cuello y otras zonas de la cabeza y consigues, poquito a poco, reducir el número de días con dolor de cabeza y la intensidad de los episodios. Ahora se sabe que el mecanismo de funcionamiento del tratamiento es, precisamente, reducir la liberación de este péptido. En ese sentido, puede actuar mejorando los síntomas de la migraña.
—¿Será posible curar la migraña?
—No se cura, porque no hay una manera de evitar completamente que la persona tenga crisis de migraña. Pero es fácil de entender que a una persona que tiene ocho o diez días de dolor de cabeza al mes le resulte difícil llevar una vida normal y, sin embargo, si el dolor de cabeza aparece un par de veces al año, la cosa cambia radicalmente. Lo que tenemos que hacer es reducir la frecuencia de las crisis y la intensidad de la incapacidad que producen esas crisis. Y evitar que la migraña progrese de forma crónica. Para eso tenemos que promover el uso de fármacos preventivos y de hábitos de vida lo más sanos posibles: evitar la obesidad, evitar el consumo de analgésicos. Porque, además, hay una asociación de la migraña crónica con problemas de ánimo. La migraña afecta sobre todo a personas jóvenes. Entre los 25 y los 45 años es cuando está el pico de episodios. Y esas personas están en el momento de mayor productividad laboral y más obligaciones desde el punto de vista familiar. Por tanto, el tener crisis con frecuencia condiciona enormemente su vida y tiene un gran impacto en sus familias.
—¿Todavía hay pacientes que no mejoran con ningún tratamiento?
—Tenemos algunos pacientes que no están respondiendo a los tratamientos de los que disponemos ahora. A partir de los últimos años, tenemos los anticuerpos monoclonales, con estos hemos conseguido tratar a un porcentaje de personas que no conseguíamos tratar adecuadamente. Pero todavía existen personas que no están respondiendo a esta terapia. Con lo cual, se necesitan nuevos fármacos tanto para el tratamiento de las crisis de dolor como para la prevención de las crisis de migraña. Y uno de los problemas que vemos es que hay muchas personas que nunca van a consulta y, por lo tanto, no son tratadas adecuadamente.
Además, sería bueno que el tratamiento de la migraña sea igual en todas las comunidades autónomas: que si necesitas un determinado fármaco, tengas fácil acceso a él con independencia de dónde vivas.
