¿Qué ocurre en el cerebro cuando una persona entra en estado de coma?: «No está despierto ni está dormido»
ENFERMEDADES
Lejos de estar dormidos o soñando, los pacientes de coma no tienen consciencia ni conciencia, los expertos responden a las preguntas más habituales sobre este estado
02 may 2023 . Actualizado a las 16:28 h.El estado de coma es una de las situaciones médicas que más terror pueden causar. Anatomía de Grey, Hospital Central o The Good Doctor, todas las series de ficción centradas en la vida hospitalaria han dedicado un capítulo (o más) a su tratamiento. Sin embargo, lo que ocurre en realidad queda lejos de la ficción. Ni el paciente puede escucharnos de forma activa, no vuelve en sí de un día para otro, ni mucho menos está durmiendo y vive en un estado de ensoñación. «Muchas veces, reflejan cómo el paciente está en coma y cuando recupera la consciencia puede mantener, de forma inmediata, una conversación. Eso es algo de película», precisa Amparo Rodicio, neuropsicóloga en la Asociación de Daño Cerebral de Vigo y experta en rehabilitación, estimulación y valoración del daño cerebral.
A nivel popular, se suele hablar de coma para referirse a un estado inconsciente. Sin embargo, en el terreno médico existe un amplio abanico de diagnósticos relacionados con la ausencia o presencia de esta. En su definición reside el quid de la cuestión: «La consciencia tiene dos dimensiones. Una a nivel clínico, que llamamos arousal, y es el nivel de alerta de la persona. Es decir, si está despierta o no», describe Rodicio. La segunda dimensión es la conciencia, «que se define el contenido de la consciencia», apunta.
Así, por orden de gravedad, se sitúan las distintas alteraciones de la consciencia. En la base se encuentra la muerte cerebral, «con un pronóstico devastador». Aquí el paciente no tiene ni alerta, ni conciencia. A continuación se sitúa el coma, en el que tampoco existe alerta. «La persona no está despierta, ni existe conciencia. No hay contenido. Lo más característico es que tampoco hay ciclos de vigilia y sueño. Es decir, el paciente no pasa por estar despierto o dormido», indica la neuropsicóloga.
El doctor Javier Camiña, vocal de la Sociedad Española de Neurología (SEN), señala que, si bien en este estado existe una ausencia de respuestas a los estímulos, «entre el coma y la vigilia hay puntos intermedios, como la obnubilación o estupor, que varían el nivel de reacción y la capacidad corporal para manifestarse», precisa.
Siguiendo la ruta que marcan los criterios clínicos, el estado vegetativo, «que en realidad se llama síndrome de vigilia sin respuesta», ocupa el tercer escalón. «Hay vigilia, hay arousal o alerta, pero no tenemos respuestas». Bajo este estado, el paciente puede estar despierto, con los ojos abiertos, teniendo ciclos de sueño pero no responde de forma consciente. Es la antesala al estado de mínima consciencia, «en el que sí existe un poco de conciencia y la persona está más alerta», explica Rodicio. Por ello, puede obedecer a comandos simples: «Dar respuestas afirmativa o negativas, pequeños actos con propósitos, aparecen risas o llantos apropiados frente a un estímulo o persona. Incluso, puede dirigir la mirada hacia un objeto o querer tocar algo», indica la experta. Es el paso previo que siempre se suele dar antes de la mejoría.
Con características ligeramente diferentes, se define el síndrome de bloqueo (lock in), que también es el menos frecuente. «La persona tiene un nivel de alerta y conciencia plena, por dentro su nivel cognitivo es sano, pero no es capaz de responder a los estímulos de una forma motora», detalla Amparo. Causa, de alguna forma, un encierro en su propio cuerpo. «Por ello, es necesario que se utilice un modo de comunicación muy primario, por ejemplo, con movimientos de los ojos», precisa la neuropsicóloga.
«Es muy raro que alguien pase de estar en coma a una consciencia plena»
La escalada entre una y otro ha de ser progresiva. Si bien un paciente puede pasar de un estado a la conciencia total, «no es lo habitual, porque el cerebro necesita ir recuperándose poco a poco», precisa la neuropsicóloga, que añade: «Hay somnolencia y cansancio por lo que cuesta delimitar en qué estado se encuentran. No obstante, es muy raro que alguien pase de un coma a una consciencia plena», indica. Es una escalada; un pasito a pasito, que requiere un proceso de adaptación.
La plasticidad cerebral en este punto juega un papel fundamental, por ello la estimulación ha de ser tan temprana como sea posible. «Debido a este fenómeno, las partes cerebrales funcionales asumen la tarea de aquellas que no están trabajando», explica Rodicio. Hacen un esfuerzo de más, que se debe intentar paliar. «Hablamos de abordaje temprano porque, para activar las conexiones entre neuronas tiene que haber ciertos estímulos que las favorezcan», indica la neuropsicóloga.
En materia de cuidados, el bienestar físico es lo principal, «que se movilice y active a la persona». A partir de aquí, entra toda una serie de terapias que buscan trabajar los puntos más importantes. «Tratamos de llegar a todas las vías sensoriales, a todos los sentidos. Pedimos a las familias que les hablen, que les pongan música que ellos conozcan, porque los cerebros humanos tienden a agarrarse más a las cosas que les resultan conocidas», precisa la experta. Estas herramientas se definen como estímulos básicos, y a medida que generan una respuesta, se van haciendo más complejos. En este punto, Amparo Rodicio destaca la importancia de las palabras: «Un estímulo de la vía auditiva puede ser llamar a la persona por su nombre en lugar de decir cariño o mi vida. El nombre es uno de los estímulos más arraigados que tenemos», precisa Amparo. Después, la atención se centraría en composiciones más complicadas de procesar pero con significado para el paciente, «ponerle una canción que reconozca o decirle “soy tu hijo”». Así, el esquema de ir complicando la tarea se realiza desde un punto de vista físico, emocional o cognitivo.
¿Dónde se producen las primeras mejorías?
Una de las primeras respuestas que suele presentar el paciente es el seguimiento ocular. «Haciendo la diferencia entre el síndrome de vigilia sin respuesta y la mínima conciencia, en el primero la persona tiene movimiento ocular sin intencionalidad, y en el segundo mira a aquellos que le presentan», indica la terapeuta. Las respuestas empiezan siendo mínimas para después ir a más. De igual forma, los movimientos automatizados también llegan en estadios mas tempranos. «La persona descruza las piernas o se rasca. Esto es signo de buen pronóstico porque el cerebro comienza a asumir cosas automatizadas», indica.
El esquema de progresión se inicia en lo más básico y orgánico, «a nivel de supervivencia» para después ir conquistando mejoras en aras, también, de las tareas que son más necesarias. «De hecho, lo último que se recuerda son las funciones complejas, el razonamiento, la abstracción, porque se entiende que para la vida son mucho menos necesarias y, por lo tanto, el cerebro no lo prioriza», aclara la experta.
¿Por qué alguien puede entrar en coma?
La causa para que una persona entre en coma, o en alguno de los estados relacionados, son muchas y variadas. La gravedad, a su vez, se podrá relacionar con la gravedad del trastorno. Así, podrán deberse a causas neurológicas como como un traumatismo craneoencefálico, un accidente cerebrovascular, una hemorragia intracraneal o un tumor; o bien, a causas sistémicas, derivadas de trastornos metabólicos, tóxicos o endocrinos.
Con todo, ¿cómo se relacionan causa y consecuencia?, ¿de qué manera un accidente de coche o una infección logra eliminar la consciencia? «Hay un sistema que se llama sistema reticular activador ascendente, que es el circuito cerebral encargado de mantener la vigilia o regular el ciclo de vigilia y sueño. Cualquier enfermedad que afecte química, mecánica o físicamente a este sistema, o a zonas del cerebro implicadas en ello, pueden producir un bajo nivel de conciencia», explica el doctor Camiña. Es más, existen trastornos neurológicos que perjudican esta estructura, y sus efectos se ven, sin llegar a ser un coma. Por ejemplo, un trastorno del ciclo vigilia y sueño.
¿En estado de coma la persona puede escuchar?
Por mucho que haya confusión, las personas que se encuentran en un estado de coma no pueden escuchar lo que sucede a su alrededor. «Escuchar implica oír, atender y procesar. Puede haber una entrada sensorial, pero es muy difícil que lo procesen. Es decir, el paciente no relacionará el llanto con la idea de que “toda esta gente está preocupada por mí”», indica Rodicio. Con todo, recomienda mantener la calma a su alrededor. «Se suele aconsejar que las conversaciones sean positivas, no tanto porque el paciente lo entienda, sino porque el cerebro tiene que curarse utilizando los pocos recursos que tiene para mejorar», aclara.
Posibilidades de recuperación
El mejor o peor pronóstico de un caso y las posibilidades de recuperación varían en función de la temporalidad. «Si una persona pasa un año en coma, los porcentajes de recuperación son bajísimos», indica la neuropsicóloga. Lo habitual es que se extienda entre dos y cuatro semanas, «con un mejor pronóstico». Con todo, la experta no puede asegurarlo por completo: «El tiempo es muy importante, pero en todo lo que tiene que ver con el cerebro no existen criterios cerrados», precisa.
Pese a su relevancia, no es lo único a tener en cuenta. La causa del coma importa y mucho: «Es un estado de ausencia de respuesta neurológica y en función de la causa el pronóstico es diferente. Algunas de estas pueden ser progresivas y otras reversibles. Por ejemplo, si estoy en coma debido a una infección, en cuanto me cure, podré recuperar la conciencia», precisa el neurólogo. Por el contrario, en el caso de que la causa sea brusca, como sucede con un ictus, «si no se realiza un tratamiento en las primeras horas puede derivar en una lesión cerebral con secuelas muy graves», indica el profesional.
La gente en coma no está durmiendo
Aunque lo parezca, el coma tiene poco que ver con dormir. «No es un sueño, ya que este tiene una serie de características que se pueden medir externamente, lo único que comparte con el coma es que la persona no está en vigilia. Pero no en el resto», detalla Javier Camiña, neurólogo. Cuando una persona duerme, se registran ciertos movimientos de piernas o músculos, algo que no sucede en el coma.
Es más, ni siquiera las conexiones cerebrales se producen como deberían. «Con la plasticidad, buscamos que cada vez sean más fuertes. En el coma, estas se encuentran en un estado de estupor y somnolencia, por decirlo de alguna forma, lo que provoca que las conexiones sean débiles», detalla Rodicio.
Pese a que el trabajo es importante, el descanso es tan esencial como la estimulación. «Nuestro cerebro tiene una capacidad limitada y necesita descansar. Por eso hay que dedicarle períodos para que lo haga», dice en referencia al mito de que «cuanto mayor sea el estímulo, más se desarrollará».
Al recuperar la consciencia, las secuelas que puede haber son de todo tipo. «Desde conductuales, cambio de personalidad o gustos, alteraciones del lenguaje, desorientación, falta de atención y, en la mayoría de los casos, una pérdida de memoria», indica Rodicio, que trata la situación en su día a día. Es habitual que, al recuperar la consciencia, la persona se sienta desorientada. «El nivel de activación no es de cero a cien. Hay momentos transitorios de ensoñación, de duda, de si está despierta o no lo está», indica Camiña.
Pese a las secuelas físicas y cognitivas, Rodicio destaca las emocionales: «Cuando una persona sale del coma no sabe qué ha pasado, está desorientada y en ese momento la persona conoce lo que le cuentan sus familiares. Es un shock traumático tremendo», insiste la experta.
