Paula Rodríguez, hematóloga: «Sí que hay pacientes con mieloma que se curan»
ENFERMEDADES
La doctora considera que, en los últimos quince años, el abordaje de esta enfermedad y su pronóstico «ha cambiado completamente»
20 jun 2023 . Actualizado a las 14:03 h.La doctora coruñesa Paula Rodríguez Otero es especialista del Área de Cáncer Hematológico del Cancer Center Clínica Universidad de Navarra. Ha impartido en los últimos días una sesión educacional en el congreso anual de la Asociación Americana de Oncología Médica (ASCO) en Chicago, el más importante del mundo de la especialidad. Durante la presentación, la hematóloga ha compartido los resultados de los estudios clínicos relacionados con el uso de células CAR-T para tratar el mieloma múltiple. Hablamos con ella sobre este tipo de cáncer y sobre cómo funciona exactamente esa alternativa terapéutica.
—¿Qué es exactamente el mieloma múltiple?
—El mieloma múltiple es un tumor, un cáncer hematológico de las células que forman parte de la sangre en el que la célula maligna es la plasmática. La célula plasmática es un tipo de linfocito que se encarga de producir los anticuerpos, las inmunoglobulinas. En el mieloma, lo que ocurre es que esta célula se altera, prolifera de forma incontrolada y, como se encarga producir anticuerpos, inmunoglobulinas, lo más característico del mieloma es que los pacientes tienen en la sangre o en la orina lo que llamamos un proteína monoclonal que, de hecho, muchas veces es donde empieza todo el estudio. Es una enfermedad rara, poco frecuente, que representa alrededor de un 10 % de todas las enfermedades tumorales y que muchas veces es asintomática.
—La mayoría de veces es asintomática. Pero cuando produce síntomas, ¿cuáles pueden ser?
—Cuando produce síntomas, estos pueden ser cansancio, porque puede producir anemia, y dolor óseo, porque es una enfermedad que afecta a los huesos. También un aumento de calcio en la sangre porque al destruir el hueso, este se libera a la sangre. A veces también puede darse insuficiencia renal, porque esas proteínas que producen las células se eliminan por el riñón y pueden dañarlo. Esto es lo más característico del mieloma.
—¿Cuál suele ser esa señal de alarma que hace que se lleve a cabo el estudio?
—Pueden ocurrir dos cosas. En muchos pacientes, y esto cada vez es lo más habitual, el diagnóstico es, entre comillas, casual. Se suele hacer dentro de una analítica, que muchas veces es de rutina, un chequeo, donde se hace lo que llamamos un proteinograma, que es un análisis de las proteínas en la sangre o en la orina y se ve cómo aparece este pico monoclonal. Muchas veces es la presencia de este tipo monoclonal lo que lleva al estudio posterior.
Con todo, hay que aclarar que mucha gente tiene un componente monoclonal en sangre y que no es un mieloma. El mieloma es una enfermedad que viene precedida por una alteración que no es maligna, que es lo que se llama una gammapatía de significado incierto, que se caracteriza precisamente por la presencia de esa proteína sin otras características del mieloma. Pero muchas veces, como digo, el diagnóstico es totalmente casual en una analítica de rutina.
En otro grupo de pacientes, los síntomas más habituales que llevan al diagnóstico de mieloma son los relacionados con el dolor óseo. Muy típicamente, en la columna, porque es donde se acumulan las lesiones o el cansancio.
—¿Cuál sería el pronóstico de este tipo de cáncer?
—El pronóstico ha cambiado de forma radical en los últimos años gracias a la incorporación de nuevos tratamientos. El mieloma es una enfermedad que se diagnostica más frecuentemente en pacientes mayores, a partir de los 65 o 70 años. Con los tratamientos actuales, estamos hablando de que la mitad de ellos van a tardar en recaer, que no morir, es decir, que les vuelva la enfermedad, alrededor de unos 60 meses o cinco años. Y en los pacientes jóvenes, estamos hablando de que con los tratamientos que podemos dar ahora, la mediana de tiempo hasta la recaída excede los 80 meses. El pronóstico ha mejorado de forma muy clara en la última década.
—Al lado de la palabra mieloma siempre suele ir otra: incurable. ¿Es cierto que es un cáncer incurable?
—Sí. Si buscamos en internet o en los libros, el mieloma múltiple siempre va precedido de esa coletilla. Eso quiere decir que es una enfermedad que tiende a recaer. Existen tumores en los que o te curas o falleces, porque son enfermedades que son muy agresivas. Puede que te cures o que no haya más que hacer. Pero hay otras enfermedades que tienden a la recaída. Un ejemplo muy típico son algunos tipos de cáncer de mama. Pueden ocurrir sucesivas recaídas que se tratan, el paciente vuelve a estar bien y vuelve a recaer.
En general, son pacientes que van a necesitar tratamientos sucesivos. Y es verdad que la eficacia de los tratamientos cada vez es más corta y al final, el paciente puede fallecer de la enfermedad porque tiende a recaer. Hoy por hoy, como hemos mejorado mucho los tratamientos que dábamos al principio, no sabemos exactamente qué porcentaje de pacientes está curado. Sí que hay pacientes con mieloma que se curan. De hecho, incluso se curan con tratamientos antiguos. Ese porcentaje oscila entre un 15 a un 20 % y, probablemente, con los tratamientos actuales sea aún mayor. Los médicos tenemos que dejar de utilizar la coletilla de que es una enfermedad incurable y pasar a decir que es una enfermedad en la que muchos pacientes tienden a recaer.
—Hace usted una diferenciación entre tratamientos antiguos y otros más actuales o novedosos. ¿Cuáles son las alternativas terapéuticas que existen a día de hoy para los pacientes con mieloma múltiple?
—El mieloma es una enfermedad en la que hasta, más o menos el año 2000, que no fue hace tanto, solo teníamos un fármaco que era el melfalán, quimioterapia clásica, que se utilizaba en distintas formas a dosis altas o bajas, en combinación con corticoides. A partir de ahí es cuando surgen las terapias más dirigidas y aparecen los agentes inmunomoduladores. Posteriormente, los inhibidores de proteasoma y más o menos en el año 2014 o 2015 aparecen los anticuerpos monoclonales. Hoy en día, el pilar del tratamiento del mieloma es una combinación de anticuerpos monoclonales, inhibidores del proteasoma e inmunomoduladores. Pero digamos que desde esos primeros años ya tenemos segundas generaciones de inmunomoduladores, terceras generaciones y ahora estamos viviendo la era de la inmunoterapia con la aparición de los anticuerpos específicos y el tratamiento con células CAR-T. Muchos de estos fármacos todavía no están disponibles en nuestro país porque su evidencia aún se ha generado hace poco. Están en fase de aprobación y de negociación con el Ministerio. Pero en el plazo de diez años o de quince el panorama del mieloma ha cambiado completamente.
—Justo sobre el tratamiento con células CAR-T ha hablado en el congreso de la Asociación Americana de Oncología Médica en Chicago.
—Sí, he sido invitada a dar una charla dentro del programa educacional centrado en la terapia con células CAR-T en el mieloma y hemos ido tres ponentes. Un doctor del Tampa General Hospital, otra doctora de la Universidad de Stanford y yo de la Clínica Universidad de Navarra.
—¿Qué es exactamente la terapia con células CAR-T en el mieloma?
—Es una terapia celular. La que nosotros utilizamos son linfocitos, que pueden ser o linfocitos del paciente, que es lo más habitual, o de un donante. Pero en general los CAR-T que están aprobados y los que utilizamos son linfocitos del enfermo, del propio paciente. Estos se modifican genéticamente y se pueden utilizar distintas estrategias. La más habitual es utilizando vectores virales, es decir, utilizando virus, que lo que van a hacer es insertar, dentro del linfocito del paciente, un nuevo material genético. Es decir, son como las instrucciones de montaje de un nuevo receptor, un receptor artificial.
La terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos (CAR) es un tipo de inmunoterapia contra el cáncer. Ayuda al sistema inmunitario del cuerpo a encontrar y atacar las células cancerosas.
Los primeros CAR-T que se desarrollaron fueron en pacientes que ya habían agotado todas las alternativas terapéuticas, en los que se esperaba que la mejor respuesta con cualquier tratamiento fuese un 30 %. Y las tasas de respuesta fueron del 80 % o del 98 % con los dos productos que tenemos aprobados. Es un salto de eficacia muy importante. En pacientes en los que teníamos una mediana de supervivencia libre de progresión de unos tres meses estamos pasando de una supervivencia libre de progresión de casi tres años. Se trata de una terapia completamente disruptiva que ha cambiado totalmente la expectativa de vida de los pacientes con mieloma.
—¿Cuál es la situación de este tipo de tratamiento en España?
—En España los dos tratamientos están pendientes de evaluación por parte del Ministerio para llegar a un acuerdo con las compañías que los desarrollan, llegar a un precio y que pueda estar disponible para los pacientes españoles. Es decir, hoy por hoy en España todavía no tenemos el acceso a estas terapias CAR-T, a las dos que están aprobadas por la agencia europea y la americana.
Es verdad que tenemos acceso dentro de un programa de uso compartido a un CAR-T académico que ha desarrollado la Universidad de Barcelona, del Hospital Clínic de Barcelona. También se ha evaluado en un ensayo en España. Se espera que el acceso a los otros dos puedan llegar a principios del próximo año.