Asunción Díaz, epidemióloga: «Las infecciones de transmisión sexual son más frecuentes en hombres y en adultos jóvenes»

Se conocen más de 20 tipos de infecciones de transmisión sexual, un conjunto de enfermedades con origen infeccioso cuya principal vía de transmisión es, como dice su nombre, las relaciones sexuales. Se consideran un problema de salud pública debido al número de personas afectadas y a que algunas de ellas, como el VIH, pasan desapercibidas en sus etapas iniciales lo que retrasa el diagnóstico.

La vigilancia de estas infecciones ha permitido mejorar el manejo de las mismas, una tarea que desempeña el Instituto de Salud Carlos III, desde diversos ámbitos, como el Centro Nacional de Epidemiología, que cuenta con una unidad de Vigilancia de VIH y otras Infecciones de Transmisión Sexual dirigida por la doctora Asunción Díaz, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Su área coordina la monitorización de las cinco ITS sometidas a vigilancia epidemiológica en España, que son la sífilis, la infección gonocócica, la infección por chlamydia trachomatis, el linfogranuloma venéreo y la infección por el VIH.

—¿Cómo se monitorizan las infecciones de transmisión sexual (ITS) desde el Centro Nacional de Epidemiología?

—Hay cinco que están sometidas a vigilancia epidemiológica. Estas son vigiladas en las comunidades autónomas, que recogen información siguiendo un protocolo de actuación común. Los datos se envían al Centro Nacional de Epidemiología quien se encarga de recopilar toda la información a nivel estatal, hacer un control de calidad y la explotación de la información y contribuir a la vigilancia europea con el envío de estas notas al Centro Europeo de Control Enfermedades.

—¿Hacen especial hincapié en el control de infecciones que son crónicas como el VIH?

—Están las ITS bacterianas, por ectoparásitos y protozoos, que no son crónicas, sino que son episodios que se tratan y luego desaparecen. Las producidas por virus, como el del herpes simple, que cursan de forma crónica con recidivas, mientras que la infección por el VIH sí es crónica. Con este último, no es que se haga especial hincapié, sino que al tener un tratamiento que no es curativo y que produce un control, contamos con un sistema de vigilancia, en el que registramos tanto los nuevos diagnósticos en el momento en el que se detectan, como otra serie de sistemas de vigilancia que recogen información de las personas que están diagnosticadas. Es un estudio que hacemos todos los años que se llama Encuesta Hospitalaria de Pacientes con VIH. Esto no se podría hacer con otras que sean agudas, porque cuando se diagnostican, lo normal es que se resuelvan con un tratamiento. Sí sabemos, como decía, que las que son víricas pueden cursar con recidivas, pero estas serían diferentes en cuanto al curso clínico.

—¿Cómo afectan a la calidad de vida? Usted ha explicado que ahora ponen mucho el foco en esta variable.

—La afectación de la calidad de vida depende de cada ITS, y de si son agudas o crónicas. Por ejemplo, los condilomas acuminados, que son una especie de verrugas que aparecen y están producidas por el VPH, en ocasiones se deben tratar con microcirugía y, suelen ser bastante tediosos, porque vuelven a aparecer. Eso, por ejemplo, podría afectar a la calidad de vida de la persona, al igual que sucede con aquellas que tienden a recidivar.

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Lucía Blanco, R. R.

—La transmisión sexual es la vía de contagio principal, sin embargo, no siempre tiene que darse. ¿De qué otras formas se pueden transmitir?

—Así es. Por ejemplo, la infección por el VIH y la sífilis se pueden transmitir por sangre, si alguien comparte material de inyección de drogas. La sífilis se puede transmitir de una madre embarazada a su hijo a través de la placenta, y la infección gonocócica y la clamidia se pueden pasar de una madre embarazada a su hijo recién nacido a través del canal de parto. Otras ITS se transmiten por el contacto piel con piel, y no necesariamente a través por el contacto con mucosas, por lo que en ese caso el uso de preservativo no es eficaz al 100 %.

—¿De qué ITS está hablando en este último caso?

—Por ejemplo, en el herpes genital o la pediculosis pubis, vulgarmente llamadas ladillas.

—¿Desde el Centro Nacional de Epidemiología sabrían diferenciar las que se producen por transmisión sexual y cuáles no?

—Para el VIH sí se recoge, ya que era la enfermedad más grave desde el inicio, cuando no existía el tratamiento que controlaba la infección y era necesario conocer el mecanismo por el que se transmitía, si se atribuían a la vía sexual o al uso de drogas intravenosas. Actualmente, la proporción relativa a compartir material de inyección es muy pequeña y casi todas se producen desde el punto de vista sexual. En el Instituto de Salud Carlos III hacemos un informe anual y ahí aparecen estos datos. Por ejemplo, de los nuevos diagnósticos del 2021, el 1,6 % estaban atribuidos al uso de drogas intravenosas, así que es una proporción muy pequeña. Otro tipo de transmisión es la que se produce de madre a hijo, pero hoy en día es prácticamente despreciable.

—¿Existen algunas que centren el foco de las preocupaciones más que otras?

—Todas son importantes y cada una presenta sus peculiaridades.

—Pero las secuelas no son las mismas.

—Claro. La infección gonocócica y la clamidia pueden causar, en mujeres, enfermedad inflamatoria pélvica, que cursa con dolor crónico en el abdomen. En los hombres puede dar al orquiepididimitis. Se puede producir infertilidad y embarazo ectópico. Y, por ejemplo, la sífilis no tratada puede derivar a largo plazo en problemas cardíacos y neurológicos.

—La OMS calcula que, cada día, más de un millón de personas contraen una ITS, y en muchos casos de forma asintomática. ¿Se pueden considerar silenciosas en esta primera etapa?

—La presencia de síntomas varía en cada ITS, suele ser diferente en hombres y mujeres. En general, en ellas se producen menos síntomas. Además, también pueden variar en función de la localización anatómica. Por ejemplo, las infecciones a nivel faríngeo pueden producir menos síntomas o algunos que sean inespecíficos.

—¿Cuánto tiempo suele pasar desde que se produce la infección hasta que se llega al diagnóstico?

—Es variable dependiendo de cada ITS. Depende de si es sintomática o no. En el caso de la infección gonocócica suele ser muy sintomática en hombres; les puede producir cuadros de uretritis, una inflamación de la uretra muy dolorosa que, incluso, puede tener salidas de pus. En ese tipo, en principio la persona acude rápidamente a urgencias o a su médico de cabecera, y se suelen tratar y curar enseguida. Luego hay otras, entre ellas el propio VIH, que no producen sintomatología o si lo hacen es muy leve y, por lo tanto, se pueden confundir con un malestar general, como una medio gripe y otros síntomas muy inespecíficos que hacen que la persona no sepa muy bien qué le ocurre y no acuda al médico. Es al cabo del tiempo cuando, después de pensar en que ha tenido una relación sexual no protegida, cae en que puede ser una ITS. Lo que quiero decir es que es variable. Por ejemplo, la infección por chlamydia trachomatis en mujeres muchas veces pasa desapercibida y es asintomática.

—Las ITS, una vez pasada la infección, no dejan inmunidad. ¿Se sabe el por qué?

—Se debe a aspectos biológicos propios de la interacción entre los microorganismos y el cuerpo humano. Igual que para otras infecciones, como en el sarampión, sí que hay inmunidad y se pueden desarrollar vacunas, para otras como la gripe no existe. Para las ITS sucede un poco lo mismo. No se produce inmunidad completa, de forma que una persona puede tener la misma infección repetidas veces.

—Según la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), en el 2021 se registraron en España más de 43. 000 episodios de las ITS sometidas a vigilancia, como sífilis, gonocócica, infección por Chlamydia trachomatis y linfogranuloma venéreo, en suma a los nuevos diagnósticos de VIH. ¿Por qué están aumentando los casos?

—Este aumento lo observamos desde hace varios años. En el caso de la sífilis y de la gonococia, para las cuales disponemos de datos desde 1995, el aumento se ha observado desde 2016 y desde 2001, respectivamente. En el caso de la clamidia y el Linfogranuloma venéreo, que comenzaron a vigilarse en el 2016, los aumentos que observamos se deben en parte a una mejora en los sistemas de vigilancia. La población de entre 15 y 24 años es una de las más afectadas por chlamydia, supusieron el 23 % de los casos de gonococia o el 12 % de los de sífilis e infección por VIH.

—¿Puede decirse que han perdido el miedo porque ese fantasma del pasado?

—Probablemente influyen diversos factores. Por un lado, la falta de percepción de que estas enfermedades existen y que toda la población está en riesgo si se realizan prácticas sexuales no protegidas; que afectan a una esfera muy íntima de la persona y quizás por eso estén menos visibilizadas o una reducción del uso de preservativo en la población joven. También está el inicio temprano de las relaciones sexuales, la falta de educación sexo-afectiva reglada en los colegios y el acceso a la pornografía a través de internet a edades tempranas. Además, hay que tener en cuenta otros factores como la mejora de los sistemas de vigilancia y de diagnóstico que pueden estar haciendo aflorar los casos.

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—¿Está cambiando el perfil de paciente de ITS?

—El perfil es similar al que hemos visto anteriormente. En general son más frecuentes en hombres (a excepción de la infección por clamidia) y adultos jóvenes (alrededor de los 35 años). La edad mediana en los nuevos diagnósticos de VIH es de 36 años, 31 años para la infección gonocócica, 36 años para la sífilis, 27 años para la infección por Chlamydia trachomatis y 36 años para el linfogranuloma venéreo.

—En España, las mujeres acaban siendo diagnosticadas de VIH en peor situación clínica que los hombres y la edad media es superior a la población masculina. ¿Se encuentra el porqué?

—Pensamos que es debido a falta de percepción del riesgo tanto de las pacientes como del sistema sanitario. En el caso del VIH, como es asintomática, la adquisición de lo que sería la infección, si una persona no está alerta o no tiene en cuenta que se pueda producir, no acudirá a hacerse una prueba. Se observan diferencias no solo por sexo en hombres y en mujeres, sino tambien por mecanismos de transmisión. De tal forma que en general, los hombres y mujeres que adquieren el VIH por relaciones heterosexuales tienen más retraso diagnóstico que los varones que lo adquieren por relaciones homosexuales. Ese último grupo se suele realizar pruebas del VIH de forma más reiterada, lo que ante un contacto de riesgo, permiten un diagnóstico más temprano. En el caso de las mujeres hay que tener en cuenta el retraso de la maternidad. Antes había una situación donde se cribaba, de alguna forma, a todas las que estaban embarazadas en el primer trimestre. Solo que ahora, como la edad del primer hijo se ha retrasado, también se demora la posibilidad de que se haga la prueba.

—En ellas, las ITS se han incrementado más de un 1000 %, según el Observatorio Bloom. ¿Se conocen las razones?

—Las mismas que en los hombres. Además, ahora tenemos mejores datos de infección por clamidia, que es más frecuente en mujeres. Hay ciertos aspectos biológicos que hacen que ellas sean más susceptibles. Lo que se observa también en otros países, donde tienen establecidos sistemas de cribados periódicos. Muchos de estos programas están dirigidos a mujeres jóvenes, de ahí la posibilidad de sacar más casos a flote.

—¿Cómo hemos evolucionado respecto al VIH en los diez últimos años y cómo podemos seguir evolucionando?

—En el caso del VIH hemos visto una reducción en los últimos años de los nuevos diagnósticos. Pensamos que este hecho es debido a varios factores: los cambios en las guías de tratamiento a partir del 2015, con la recomendación de tratar a todo paciente con infección por el VIH independientemente de su nivel de CD4 y que afecta no solo a la mejora del paciente sino también a la reducción de la trasmisión a la población, es el denominado “tratamiento como prevención”; o la introducción de la profilaxis pre-exposición al VIH (PrEP) en noviembre del 2019. No obstante, el efecto de la pandemia de Covid ha hecho que aún sea pronto para corroborar esta hipótesis.

—¿Es habitual que una infección conviva con otra?

—Sí, pueden producirse infecciones mixtas. De ahí que sea muy importante hacer un diagnóstico diferencial de varias ITS.

—¿Cuáles son más habituales de ver de la mano?

—Suele ser frecuentes la coinfección gonococia e infección por clamidia. De hecho, como son frecuentes las infecciones mixtas, muchas veces, por un síntoma, por ejemplo uretritis o cervicitis que sería inflamación de la uretra e inflamación del cérvix, hay métodos de diagnóstico que ya hacen diagnóstico diferencial entre clamidia e infección por gonococia. También depende de la sintomatología. Si el paciente presenta úlceras, que es otra forma de presentarse estas infecciones, se puede dar un diagnóstico de la sífilis y de otra serie de infecciones por transmisión sexual. En cualquier caso, en los protocolos siempre se recalca la posibilidad de que haya infecciones mixtas y por eso es importante diagnosticar varias a la vez. También se recomienda, puesto que el VIH es una infección de transmisión sexual y no produce síntomas, ante la presencia de una de esta infecciones de otra naturaleza, se haga un despistaje de este.

—¿Existen grupos de población a los que se debería hacer un test en la consulta con su médico de cabecera?

—No hablaría de grupos de población como tales, sino de personas que han tenido prácticas de riesgo, como son las relaciones sexuales sin protección con parejas con las que no se sabe si tienen o no una ITS. En este caso, se puede acudir a su médico de Atención Primaria o a centros monográficos de diagnóstico de ITS a realizar un despistaje.

—¿Piensa que sigue habiendo tabú para buscar respuestas por parte del paciente?

—Estas enfermedades afectan a una esfera muy íntima del paciente como es la sexual y a veces es difícil abordarlas tanto para el paciente como para el médico. De ahí que es muy importante establecer un clima de confianza evitando cualquier juicio.

—Los nuevos casos de ITS se reparten de manera desigual por España. ¿Dónde ven que se concentran más?

—Se concentran más en grandes núcleos de población. Estas enfermedades suelen ser urbanas porque hay más posibilidades de interacción. En el medio rural hay menos interacción. Por eso se sabe que suelen estar asociadas a grandes núcleos de población, donde hay más gente viviendo pero también mayor interacción de turistas, de gente que va y viene o de estudiantes. Eso no significa que una persona que vive en el medio rural no pueda tener una ITS, claro.

—Lógicamente, las ITS no son estacionales como una gripe pero, ¿es posible que su transmisión sea más elevada en momentos estivales como el que estamos viviendo?

—Sí, estas enfermedades están relacionadas con las conductas o comportamientos y estos son diferentes en momentos estivales.

—La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica presentó, el año pasado, el libro Las enfermedades infecciosas en 2050, en el que plantean que la infección por VIH todavía no habrá desaparecido por aquel entonces. ¿Comparte esta visión?

—En las enfermedades infecciosas se manejan conceptos diferentes, que sería la erradicación, eliminación y el control. En principio, solo hemos conseguido eliminar uno y ha sido la viruela, que es el paradigma de virus que se ha erradicado en todo el mundo. Para el resto de las enfermedades infecciosas lo que tenemos que hacer es intentar llegar a un control. De tal manera que el número de casos se reduzcan a un límite y que las tengamos controladas el máximo posible. A eso es a lo que tendemos en el año 2030, con unos objetivos establecidos por la OMS. En cuanto al VIH, hemos visto que se han producido cambios importantes en el manejo de la infección, que pueden contribuir a ese control. Uno es iniciar el tratamiento antirretroviral de forma temprana. Con eso se consigue mejorar mucho la calidad de vida en el paciente y reducir la posibilidad de transmisión a la población. Con ello se conseguirá el control. Después, otra medida muy importante que se ha introducido muy recientemente es la profilaxis predisposición frente al VIH. Se administra una pastilla a una persona que no tiene VIH y que está a riesgo de tenerlo.

—¿Podría dar un ejemplo?

—Claro, una persona que ha tenido relaciones sexuales sin protección. Con eso se contribuye a buscar nuevos casos. Con lo cual, aunque no tengamos un tratamiento curativo y todavía no dispongamos de una vacuna, sí que existen otra serie de medidas que contribuyen a que no se vayan produciendo más casos. En un futuro, esto hará que cada vez haya menos y podamos lograr el control de la infección.

—¿En qué parte del camino está España hacia ese control?

—No vamos a tirar las campanas al vuelo. Hay un concepto que es el objetivo 90-90-90, que se estableció para el 2020 y que luego se ha incrementado al 95-95-95 para el 2030. Lo que significa es que al menos el 95 % de las personas con VIH tienen que estar diagnosticadas, de ellas al menos el 95 % en tratamiento antirretroviral, y de ellas al menos el 95 % con carga viral suprimida. En las últimas estimaciones que hemos hecho de esos porcentajes vemos que hemos aumentado el porcentaje de personas que conocen su infección, que están diagnosticados, no hemos llegado al 95 % pero ya hemos superado el 90 %, y también tenemos un porcentaje muy alto de personas en tratamiento. El tratamiento antirretroviral en España es para todos y se administra de forma gratuita en los hospitales y también tenemos un porcentaje elevado, más del 90% de personas con carga viral suprimida. Con lo cual podríamos decir que estamos en el camino intermedio, porque dos de los hitos están muy próximos al 95 %, y debemos hacer hincapié en el 90 restante, que sería el de diagnosticar a aquellos que tienen la infección.

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