Francesco Rubino, endocrinólogo: «La grasa en el abdomen es más problemática que en las piernas o en los brazos»

Este martes se publicaba en la revista The Lancet Diabetes & Endocrinology una comisión global que redefine el concepto de obesidad y señala que medirla únicamente con el índice de masa corporal (IMC) está desfasado. Francesco Rubino, catedrático de Endocrinología del King's College de Londres y presidente de la comisión, explica las razones que les llevaron a estas conclusiones.

—¿Qué decisión les motivó a crear esta comisión?

—En 2019, cuando empecé a pensar en una iniciativa para mejorar el diagnóstico de la obesidad, mi sensación personal era que, después de muchos años de práctica clínica cuidando a pacientes con obesidad, había muchos problemas. Las personas con obesidad a veces sufren enfermedades muy serias y no pueden acceder a la atención médica. Tienen dificultades para que los médicos las vean, las deriven, para acceder o tener cobertura de seguro para la cirugía bariátrica. Por otro lado, muchas personas están estigmatizadas, maltratadas, incomprendidas, como si la obesidad fuera solo una cuestión de la culpa personal, cuando todas las señales nos dicen que no lo es. Y, por otro lado, estaba este debate principal sobre la obesidad como enfermedad, que si bien surgió de la buena intención de alguna organización médica para que las personas entendiesen que la obesidad es, a veces, una patología grave, estaba generando mucha controversia. Había profesionales que decían que no estaban de acuerdo. Y para mí, eso era extraño porque, que algo sea una enfermedad debería ser una cuestión de hecho, no una cuestión de opinión. Todos estos indicativos en su conjunto sugerían que hay algo profundamente equivocado en la forma en que pensamos sobre la obesidad y la forma en que la diagnosticamos, porque van de la mano. Es más, la realidad es que la obesidad es un espectro. 

—¿En qué sentido?

—La obesidad no es lo mismo para todos los pacientes. Un diagnóstico que solo mide el IMC no te dirá quién está enfermo o quién está sano. Así establecer una definición general de la obesidad como algo que siempre es un riesgo para la salud y nunca una enfermedad, o lo contrario, siempre una enfermedad, es algo que no refleja la realidad. Y ese es el gran fundamento de esta comisión, desarrollar un modelo de diagnóstico preciso que refleje la realidad de que la obesidad es un problema muy complejo, con muchos matices y que abarca un espectro de situaciones diferentes. Esa es la base. 

—¿Cómo está recibiendo las conclusiones de la comisión la comunidad médica?

—Ya hemos recibido el apoyo de 76 organizaciones. Creo que eso habla por sí solo. Por parte de la profesión médica, la respuesta está siendo muy positiva. Por supuesto, nunca esperamos que algo nuevo, especialmente un gran cambio como este, vaya a ser aceptado por todos. Por lo tanto, habrá algunos que estarán preocupados, habrá otros a los que ya no les guste el IMC, a otros que la obesidad sea considerada una enfermedad en cualquier caso. Otros piensan que es solo un riesgo para la salud, o todo lo contrario, que la obesidad sea una enfermedad sin importar lo que pase. Así que habrá algunas personas que no estén de acuerdo. Pero creo que incluso ellos coincidirán en que el status quo es insostenible y que necesitamos un cambio.

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—¿Cuál cree que es el principal problema para la obesidad en la actualidad?

—Se enfrenta a muchos problemas, además de su prevalencia, porque es muy común. Pero si tuviera que señalar uno que probablemente envenene a todo lo demás es que la obesidad es poco entendida, incluso entre los profesionales médicos.

—En el documento señalan que quieren cambiar la definición de obesidad. ¿En qué falla?

—La definición actual de obesidad nunca fue diseñada ni pensada para ser un diagnóstico clínico. Se suponía que era una clasificación destinada a captar el riesgo aumentado asociado a un mayor peso corporal. Y eso es algo bueno porque es verdad que tener un exceso de grasa corporal puede llevar a un exceso de peso, y estar asociado con otros problemas. Pero eso es una clasificación. Solo te da una idea del riesgo. Riesgo significa probabilidad, no certeza. Cuando haces un diagnóstico clínico, debe ser de algo que no sea una probabilidad. Tienes que estar seguro. Por lo tanto, se necesita un nivel de precisión que no ofrece la clasificación convencional, que no estaba pensada para ofrecer un diagnóstico preciso de la enfermedad, de hecho, nunca se desarrolló. Solo utilizamos la clasificación que se suponía que debía servir para fines generales de establecer el riesgo y la relación entre el IMC y el riesgo a nivel de población. La cogimos, la llevamos a nuestras clínicas y la usamos como tal. Pero no le está sirviendo bien a nadie.

—También indican que la obesidad sigue viéndose como un signo que lleva a una enfermedad. ¿Qué repercusiones supone esta perspectiva?

—Como decía antes, la obesidad es un espectro. Por lo tanto, hay algunas personas para quienes puede ser un riesgo para la salud, por ejemplo, de desarrollar diabetes o cáncer en el futuro. Pero para otras, la obesidad, el exceso de grasa corporal, puede afectar al corazón, a los pulmones o a los riñones por sí solo, sin necesidad de que haya una diabetes. Y cuando esto sucede, los órganos dejan de funcionar como deberían y las personas desarrollan síntomas. Pueden tener dificultad para respirar porque su corazón no funciona. Pueden tener problemas con el hígado. Pueden tener problemas con las articulaciones que se vuelven muy rígidas. Y una clasificación basada en el IMC, que es lo que tenemos hoy, no te dice nada acerca de si los órganos están funcionando. Pone a todo el mundo, sin importar si alguien todavía está sano o alguien está muy enfermo, en la misma categoría. Esto crea confusión y no permite adaptar la atención y los tratamientos en función de las personas. Si utilizas una medida preventiva en alguien que ya tiene una enfermedad no funcionará, como tampoco lo hará si tratas a alguien que no la tiene con una intervención muy agresiva. Por eso necesitamos hacer una distinción, necesitamos un diagnóstico real en la clínica. 

—Por eso diferencian entre obesidad clínica y preclínica. ¿Cuál es una y cuál es otra?

—Si alguien tiene obesidad y ya tiene pruebas que confirman que sus órganos no están funcionando, como por ejemplo una insuficiencia cardíaca debida únicamente a la obesidad, no necesitas que aparezca otra patología para decir que está enfermo. A esto le llamamos obesidad clínica, es decir, es una enfermedad como cualquier otra, como la diabetes, el párkinson y todas las demás. Pero hay otras muchas personas que tienen obesidad, es decir, tienen un exceso de grasa corporal, y sin embargo están bien. Pueden trabajar, no tienen síntomas particulares, se sienten bien consigo mismos. Sí, podrían tener riesgos de problemas futuros, pero en este momento no los tienen y es algo importante a reconocer. Por eso, le llamamos obesidad preclínica. 

—Pero el riesgo que presenta una obesidad preclínica no es el mismo en todas las personas. 

—Por supuesto. En esta última clasificación hay diferentes situaciones. Hay personas que tienen un riesgo bajo de desarrollar otras enfermedades y otras que tienen un riesgo un poco más alto, por lo que tendríamos que tratarlo en consecuencia. Pero, en general, tener obesidad preclínica significa que no padecemos ninguna enfermedad en este momento. Mientras que tener obesidad clínica significa padecer una enfermedad aquí y ahora.

—Hay colegas de profesión que no están de acuerdo con establecer esta diferencia. Señalan que la obesidad lo es desde el principio. ¿Entiende esta otra opinión?

—Hemos escuchado este argumento todo el tiempo y, de hecho, es algo que nosotros, incluso los miembros de esta comisión y yo mismo, hemos utilizado durante muchos años. Nos han enseñado a decir que la obesidad siempre es un problema y siempre es el mismo problema. Pero lo que hemos visto durante décadas es que esta narrativa, esta descripción de la obesidad claramente no refleja la realidad. La realidad es que la obesidad es un espectro. Es decir, puede tener un riesgo algo, un riesgo bajo y también puede ser una enfermedad. Si pintamos un cuadro que solo dice una de esas cosas y no reconoce que hay diferentes situaciones, no estaremos reflejando la realidad. Alguien podría decir: “Cuando alguien tiene obesidad, tarde o temprano tendrá una enfermedad”. Bueno, en primer lugar, debemos ver cuál, porque si está vinculada a la obesidad pero no es la obesidad, tendremos que ponerle el nombre apropiado. Pero es que, incluso si alguien desarrolla una enfermedad, como es la obesidad clínica, el diagnóstico se hace cuando aparece, no antes. Porque si hay una probabilidad, digamos del 30 %, 40 % o 50 %, de que una enfermedad aparezca, también existe el 70 %, 60 % o 50 % recíproco de que nunca aparezca. Por lo tanto, no se puede etiquetar a alguien como enfermo únicamente en función de una probabilidad. Esa es una idea errónea que muchos médicos, incluidos nosotros en el pasado, hemos tenido. Quiero decir, un diagnóstico es blanco o negro. Hay que ser preciso. No se trata de la probabilidad de que alguien tenga algunos problemas. Eso es una evaluación de riesgos y es lo que a veces hacen algunos colegas con la intención general de crear conciencia sobre el riesgo asociado a la obesidad, sin darse cuenta de que hacer un cuadro negro de la situación, como si todo fuese malo, no ayuda. Ese matiz es necesario. 

—¿Cómo abordaría una u otra?

—Si es una enfermedad se trata como cualquier otra enfermedad. En primer lugar, la obesidad clínica es un problema urgente. No podemos decirle al paciente que lo veremos el año que viene y a ver cómo le va. Necesita un tratamiento aquí y ahora. El abordaje dependerá de varios factores, puede ser cirugía o medicamentos. Y, en muchos casos, podrán ser ambas, como sucede hoy en día con la enfermedad cardíaca, en la que un paciente puede necesitar un baipás coronario y, si no es suficiente, medicamentos. Por otro lado, la obesidad preclínica depende del nivel de riesgo, puede ser muy bajo o más alto. Es algo que depende de otros factores, como el historial familiar o la distribución de la grasa. Si está en el abdomen es más problemática que en las extremidades. En función del riesgo, vendrá la intervención. Puedes ir paso a paso y ver si con cambios de estilo de vida es suficiente en seis meses o no. Pero claro, si se comienza a tratar con intervenciones agresivas a las personas que están bien, estás tratando en exceso a una persona y haciendo que el problema sea intratable económicamente, clínicamente y en todos los sentidos. 

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—También dicen que el IMC no es útil en consulta. 

—El IMC es un número que resulta de una fórmula que tiene en cuenta solo dos cosas: el peso y la altura. Estas dos variables no aportan ninguna información sobre si el peso se debe a la grasa corporal, que es lo que produce la obesidad, o si se debe a músculos o huesos fuertes. Por lo tanto, ya existe el riesgo de que el IMC no lo diga todo. Y la segunda cosa, el IMC  y, por tanto, el peso y la altura, no le dicen cómo está su corazón, cómo están sus pulmones, si están normales o no. Por lo tanto, si nos limitamos a este índice, no sabremos cuál es el nivel de salud de ese individuo, si ya es una enfermedad, si todavía no lo es, si es un riesgo. Por sí solo no ayuda. Puede señalar un posible problema, pero en la clínica, no podemos simplemente señalar cosas. Al final del día, tenemos que tomar una decisión y para ello necesitamos algo más.

—¿Qué otras medidas proponen?

—Los médicos pueden, en primer lugar, intentar entender si un IMC alto se debe a los músculos o se debe a un exceso de grasa corporal. Hay algunas herramientas para hacerlo. Puede ser tan simple como medir la circunferencia de la cintura, que tampoco es cien por cien preciso, pero se acercará más. También hay algunas máquinas que pueden analizar tu grasa corporal y darte una medida. En ese caso, es más objetivo, pero no siempre es posible. Una vez se hace esto, se debe seguir con un historial médico. Tienen que preguntar si hay signos o síntomas de algunas disfunciones, y un examen físico. Normalmente, cuando vas a un médico, esperas que te escuche y que te mire. Eso es todo lo que estamos pidiendo. Quedarse en un IMC es médicamente inapropiado. 

—¿Cree que el IMC llegará a desaparecer?

—Creo que se mantendrá como una forma de señalar un problema. Como una medida a nivel poblacional para medir la prevalencia o para ver si las políticas para reducir la obesidad están funcionando. Es la forma más fácil de hacerlo y no hay razones para buscar otras. Pero si nos referimos a la evaluación clínica, creo que el IMC nunca estuvo pensado para usarse en la consulta y, por lo tanto, debería dejar de emplearse en algún momento. Es decir, pienso que puede ayudar a atraer pacientes, por ejemplo, que tengas un IMC alto puede hacernos sospechar que haya algo que analizar. Pero en la clínica, hay que ir más allá. 

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