Frenazo a los tratamientos con MDMA: «La vulnerabilidad del paciente bajo sus efectos tiene una cara negativa»
SALUD MENTAL
El reciente fallo de la autoridad regulatoria estadounidense contra el uso de esta droga para el estrés postraumático no pone en duda su eficacia, pero sí su seguridad en el contexto de la psicoterapia
22 ago 2024 . Actualizado a las 16:58 h.La FDA, la agencia estadounidense que regula en materia de fármacos y alimentos, ha rechazado la propuesta de Lykos Therapeutics para el uso de MDMA en conjunto con psicoterapia en el tratamiento del estrés postraumático. Se trata de una decisión que ha sorprendido a los investigadores de Lykos, dado que la agencia del país norteamericano había avalado los posibles efectos terapéuticos de esta sustancia anteriormente y la había calificado como un potencial tratamiento. Esto devuelve a la MDMA a la casilla de salida y habrá que volver a realizar ensayos clínicos para presentar una nueva propuesta.
Aunque la resolución de la FDA no es pública y no se conocen los motivos oficiales para la negativa, según los expertos, el problema estaría en la gestión de este proceso por parte de Lykos. La compañía, nacida del activismo de la asociación Maps, que aboga por la legalidad de los psicodélicos, «puso mucho énfasis en el marco de una organización sin ánimo de lucro, lo que suena bien, pero se ha perdido muchísimo dinero en cómo han hecho las cosas», explica el investigador Mario de la Fuente Revenga, especializado en la farmacología de los psicodélicos.
«Al mezclar ciencia y activismo, la propuesta no convenció a burócratas de libro como los de la FDA», observa. Sin embargo, el potencial terapéutico de esta sustancia sigue siendo una esperanza para quienes buscan una cura para el trastorno de estrés postraumático (TEPT), ya que no existe, hasta la fecha, un fármaco específico para tratar esta patología que afecta de forma severa al día a día de los pacientes.
Qué es la MDMA
Descubierta a principios del siglo XX por el químico alemán Anton Köllisch, que la sintetizó por primera vez en el laboratorio, la MDMA no cobró relevancia como tratamiento sino hasta la década de los 70, cuando se empezó a popularizar su consumo como droga recreativa y, simultáneamente, se comenzó a estudiar su uso a nivel farmacológico en la psicoterapia. La molécula, cuyo nombre sistemático es 3,4-metilendioximetanfetamina, pasó así a ser conocida coloquialmente como «éxtasis», «Molly», o, simplemente, abreviada como «M».
La MDMA tiene efectos similares a estimulantes como la metanfetamina, pero también puede alterar ligeramente la percepción visual y temporal. Produce un aumento de la energía y del estado de alerta, así como una sensación de bienestar, calidez y apertura hacia los demás. Esto último se conoce como efecto prosocial y, tal como explican los expertos, es uno de sus principales potenciales terapéuticos.
Esta droga sintética «es una sustancia psicoactiva que ejerce sus efectos en el cerebro al aumentar la actividad de varios neurotransmisores, principalmente la serotonina, la dopamina y la noradrenalina. De estos, la serotonina es la que juega el papel más crucial. La MDMA actúa inhibiendo la recaptación de serotonina, lo que provoca su acumulación en las sinapsis, las conexiones entre neuronas. Este aumento masivo de serotonina es responsable de los efectos eufóricos, de bienestar y de conexión emocional que los usuarios experimentan. Además, la MDMA induce la liberación de oxitocina, una hormona que facilita la vinculación social y la confianza interpersonal, elementos clave en un entorno terapéutico», detalla el psiquiatra Rubén Catalán Barragán.
«También facilita la introspección para poder acceder a los procesos psicológicos internos», detalla el investigador José Carlos Bouzo, especializado en vías terapéuticas con psicodélicos.
Potencial terapéutico
Aunque la FDA rechazó la propuesta de Lykos para el uso de MDMA en psicoterapia, la agencia había designado esta sustancia como una terapia innovadora para acelerar la investigación acerca de sus aplicaciones en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT). Esta es una patología que se produce tras un suceso traumático, como una agresión sexual, una catástrofe natural o un accidente —entre otros muchos posibles escenarios—.
El TEPT provoca «síntomas muy característicos, como dificultades para concentrarse, alteraciones a nivel emocional, incluso irritabilidad. Puede haber momentos en los que revive la situación como si ocurriera de nuevo. Son personas que viven permanentemente en un estado de terror y no consiguen escapar de él», explica Eduardo Martínez Lamosa, psicólogo clínico de la Sección de Psicoloxía e Saúde del Colexio Oficial de Psicoloxía de Galicia.
Otro de los síntomas más importantes del TEPT «es la activación. Es decir, son respuestas fisiológicas de ansiedad. Son frecuentes las alteraciones a nivel emocional o mental. Estados de ánimo deprimidos, irritables, dificultades para concentrarse. Se habla también de flashbacks o de revivir la situación. Es como si, de repente, volviera a vivirse el recuerdo y la persona se siente tan aterrorizada como cuando ocurrió realmente. Y el último tipo de síntomas son los de disociación. Básicamente es tener lagunas en la memoria, tener comportamientos automáticos sin ser consciente de lo que se está haciendo», explica Martínez Lamosa.
En este sentido, el potencial de la MDMA como tratamiento se relaciona con la posibilidad de reducir ese nivel de activación en el cerebro. «Se han hecho estudios con neuroimagen en los que se vio que la MDMA reduce la actividad de la amígdala, que es la estructura cerebral encargada del procesamiento del miedo. También aumenta la activación de la corteza prefrontal», detalla Bouzo. «En pacientes que están en situaciones de estrés crónico, como lo es el estrés postraumático, la amígdala ha 'secuestrado' el control de esa corteza prefrontal y las personas viven en una situación de hiperactivación y de miedo persistente», observa el investigador.
Lo más interesante a nivel terapéutico es la capacidad de la MDMA para desensibilizar a los pacientes a los recuerdos traumáticos. «Bajo la influencia de la sustancia, los pacientes pueden revisar estos recuerdos con menos angustia emocional, lo que facilita la reconsolidación de la memoria. Este proceso puede llevar a una reevaluación y reinterpretación de los eventos traumáticos, ayudando a reducir la carga emocional asociada y, por ende, los síntomas del TEPT. Además, la MDMA mejora la empatía y la apertura emocional, fortaleciendo la relación terapéutica y permitiendo una colaboración más efectiva entre el paciente y el terapeuta», señala Catalán.
Esto se debe a que, como explica Mario de la Fuente, «la MDMA produce un efecto empatógeno. Tiene características propias que lo diferencian de otros fármacos. Es euforizante, produce una estimulación y una apertura emocional. Este último es el aspecto que puede contribuir al tratamiento psicoterapéutico de los pacientes».
«Lo que distingue a la MDMA es su capacidad para facilitar un procesamiento profundo de las emociones y recuerdos traumáticos en un corto período de tiempo, algo que puede llevar años con las terapias convencionales», señala Catalán.
Efectos adversos y controversias
A partir del uso recreativo de MDMA, se sabe que esta sustancia puede causar efectos negativos para la salud, algunos de ellos, potencialmente graves. Estos dependerán de la cantidad y de las circunstancias del consumo. Por ejemplo, combinarla con bebidas alcohólicas o con determinados medicamentos, como algunos antidepresivos, puede aumentar el riesgo para la salud.
Algunos de los efectos adversos más frecuentes son el aumento de la temperatura corporal y de la presión arterial, la tensión en la mandíbula, náuseas o vómitos. También puede causar episodios de ansiedad aguda. «Son riesgos manejables dentro del uso en una consulta o sesión psicoterapéutica con un especialista. El problema viene con efectos más infrecuentes pero graves, como los casos de ideación suicida, y parece ser que Maps no ha tenido una transparencia total al reportarlos», observa De la Fuente.
«Existe también la preocupación sobre su posible neurotoxicidad, especialmente si se utiliza en dosis altas o de manera repetida, lo que podría dañar las neuronas que liberan serotonina. Además, debido a su poderosa influencia emocional, la MDMA puede inducir experiencias intensas que, si no son manejadas adecuadamente, podrían resultar abrumadoras para algunos pacientes», apunta Catalán.
«También hay casos en los que los terapeutas involucrados en los ensayos clínicos han puesto de su parte como activistas, introduciendo un sesgo para que se reflejara un efecto mayor del que puede tener la terapia e ignorando algunos de los efectos adversos presentes con independencia de su gravedad», señala De la Fuente.
Asimismo, existen riesgos que la propuesta ante una agencia reguladora como la FDA debe contemplar y tener en cuenta a la hora de abordar un posible uso terapéutico de una sustancia psicodélica. Están relacionados con el estado de sugestión de los pacientes bajo los efectos de la MDMA. «La vulnerabilidad y la susceptibilidad del paciente por las mismas características del fármaco, que permiten una apertura emocional, pueden tener una cara negativa. Se han dado casos de abuso sexual dentro de una sesión terapéutica», advierte De la Fuente.
De cara a la posible aprobación de estos tratamientos, este tipo de situaciones, observa el investigador, «son retos importantes, porque dentro de la psicoterapia es difícil establecer salvaguardas que impidan que el psicoterapeuta toque al paciente en esa situación, por ejemplo».
Administración en psicoterapia
El proyecto presentado ante la FDA establece unas pautas de administración. «La MDMA como ayudante a la psicoterapia se va a dar en una cantidad de miligramos a unos tiempos determinados. Durante cierto período, antes y después, hay que hacer un seguimiento de variables fisiológicas. A grandes trazos, la pauta conlleva una serie de sesiones preparatorias para hacer una toma de contacto y conectar con el paciente. Luego, después de administrar MDMA, hay unas sesiones en las que el paciente reflexiona sobre lo que haya surgido durante esa intervención», explica De la Fuente.
Durante la fase activa del tratamiento, el paciente recibe una dosis en un entorno seguro y controlado. La sesión suele durar varias horas, durante las cuales el paciente, acompañado por uno o dos terapeutas, explora sus recuerdos y emociones bajo la influencia de la sustancia. «La MDMA facilita el acceso a estos contenidos emocionales difíciles, permitiendo un procesamiento más efectivo. En este contexto, actúa como un catalizador que acelera y profundiza el trabajo terapéutico, permitiendo que los pacientes accedan a áreas de su psique que de otra manera estarían bloqueadas por el miedo o la ansiedad», describe Catalán.
El reto de la aprobación
A pesar de las esperanzas en los efectos terapéuticos de la MDMA, regular su uso en un contexto de psicoterapia sigue suponiendo desafíos difíciles de superar. «No es una medicación sintomática como lo es el ibuprofeno, que si tienes un dolor de cabeza, lo tomas y se te quita. Es un fármaco que se utiliza para facilitar el proceso terapéutico. Y la FDA no puede autorizar psicoterapias, solo puede autorizar medicamentos. Es un paradigma difícil de manejar para una agencia reguladora de estas características. Pero no es una cuestión de la sustancia, sino de cómo implementar la regulación», señala Bouzo.
Hace unos meses, la aprobación del fármaco por parte de Australia suscitó nuevas expectativas sobre la aceptación de estos tratamientos en otras partes del mundo, pero la decisión no deja de ser controvertida. «El cambio regulatorio en Australia ha llegado sin la infraestructura para su implementación. Hay gente que ha considerado precipitada esta manera de actuar, porque han dado luz verde a que se pueda usar pero no se han molestado en poner por delante las salvaguardas para mitigar posibles riesgos», señala De la Fuente.
«Lo primero es la seguridad y conocer los riesgos de exponer al paciente a esto. Pero en Australia han hecho lo contrario. Dieron por buena la evidencia preliminar de su eficacia y ya después se encargarán de la infraestructura para la mitigación de riesgos. La MDMA se conoce desde hace décadas, con lo cual, su perfil de riesgo se puede intuir, pero desde un punto de vista regulatorio, es bastante inusual. Si vamos a dar por buena evidencia preliminar y nos saltamos la seguridad, esto puede dar lugar a problemas como los ha habido, por ejemplo, con la talidomida. Este es el papel de los entes reguladores», observa.
Existen, también, dificultades a la hora de realizar ensayos clínicos con este tipo de sustancias. A nivel técnico, señala De la Fuente, es complicado establecer grupos de control cuando los efectos de la MDMA son tan intensos que es imposible controlar el placebo. Sin embargo, «hay evidencia de que en ensayos clínicos hechos con antipsicóticos o antidepresivos, u otros fármacos utilizados para enfermedades mentales, los pacientes son plenamente conscientes de que han recibido el tratamiento y no el placebo. Desde un punto de vista pragmático, si el paciente se beneficia y no le estamos haciendo daño, las entidades regulatorias suelen dar su aprobación».
«Para que la FDA apruebe la MDMA como tratamiento, sería necesario realizar más estudios que aborden las preocupaciones actuales. Esto incluiría ensayos clínicos a mayor escala que confirmen su eficacia en una población más amplia y diversa, y que demuestren su seguridad a largo plazo. Sería esencial también desarrollar estrategias para mitigar el sesgo en los estudios, como el uso de placebo activo que imiten algunos de los efectos de la MDMA», apunta Catalán.
Además, señala, la agencia podría requerir datos más extensos sobre los efectos a largo plazo del tratamiento, así como sobre la frecuencia necesaria de las sesiones con MDMA para mantener los beneficios terapéuticos sin inducir efectos adversos. Estos pasos ayudarían a demostrar que la MDMA no solo es efectiva y segura en el corto plazo, sino que también proporciona beneficios duraderos sin un costo significativo en términos de efectos secundarios o riesgo de abuso.
El futuro de los psicodélicos en la medicina
La MDMA está lejos de ser la única sustancia psicodélica que actualmente se está estudiando para tratamientos en salud mental. La esketamina, un derivado de un alucinógeno como la ketamina, ya se está utilizando contra las depresiones farmacorresistentes. Otros compuestos, como la psilocibina (proveniente de los hongos alucinógenos), el LSD, la ayahuasca o el DMT se encuentran en diferentes fases de investigación. «A medida que más estudios validen la eficacia y seguridad de los psicodélicos, y que se eduque al público y a los profesionales de la salud sobre su uso adecuado, es probable que las regulaciones se relajen», dice Catalán.
Para De la Fuente, la revolución de los psicodélicos en medicina va más allá de esas sustancias específicas: «Lo que se viene es el desarrollo de fármacos convencionales pero inspirados en los efectos de los psicodélicos. Es decir, no darle psilocibina a un paciente dentro del contexto de una psicoterapia, sino producir el efecto terapéutico de esa sustancia sin impactar demasiado en la parte cognitiva».
Por lo pronto, la mayor dificultad para el estudio de estas sustancias es la barrera legal. «La MDMA sigue categorizada como 'Schedule I' de la DEA (Administración de Control de Drogas de Estados Unidos), que es la categoría más restrictiva. Básicamente, la tenencia de cualquier cantidad de la sustancia es un delito y esto implica que para cualquier estudio haya que hacer gastos extra y lidiar con unos tiempos ridículos para cumplir con el proceso burocrático de poder usarlo», señala De la Fuente.