En Día Mundial del Cáncer Renal, dos expertos analizan la situación que atraviesa la enfermedad: «Pasa por un momento que era inimaginable hace diez años»
16 jun 2023 . Actualizado a las 10:17 h.Los riñones son dos órganos excretores, del tamaño de una mano cerrada, situados en la parte posterior del abdomen. Debido a la estructura perfecta del cuerpo, que se ajusta y desajusta en función de sus necesidades, el derecho está colocado ligeramente más abajo que el izquierdo para así dejar espacio al hígado. Cada uno está rodeado por dos capas de grasa, la perirrenal y la pararrenal, que logra crear una especie de amortiguación.
«El 90 % de los tumores en el riñón se asientan de la corteza renal», precisa el doctor Miguel Rodrigo, coordinador del grupo de Urología Oncológica de la Asociación Española de Urología y jefe de Servicio de Urología del Hospital General Universitario de Castellón, que añade: «Ahí es dónde están las nefronas, que son las células encargadas de la fabriación de orina y están ubicadas en la periferia del órgano», indica.
La corteza renal es la parte externa, cuya principal función es la reabsorción activa y la secreción. «La interna, que es el seno o la medular, es la zona en la que confluyen los tubos colectores para desembocar en los calices y pelvis renal hasta desembocar en el uréter», detalla el experto. Así, cualquier célula perteneciente al órgano puede producir un tumor, aunque este proceso predomine en las de la corteza.
La Sociedad Española de Oncología Médica estima que en el 2023 se diagnosticarán 8.626 nuevos casos de cáncer de riñón.
A esta enfermedad se le atribuyen «entre un 2 y un 3 % de los tumores malignos en el adulto», precisa la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), que también indica que es más frecuente en hombres que en mujeres, aunque la diferencia entre uno y otro no llegue al doble. A su vez, la entidad apunta hacia una influencia racial, pues es más común en afroamericanos que en la raza caucásica.
Lo más habitual es que se diagnostique a partir de los 50, aunque puede aparecer a cualquier edad. En el apartado de factores de riesgo, existe una combinación entre los genéticos y el estilo de vida. Se sabe que solo se presenta de forma esporádica en personas con antecedentes familiares y, «raras veces», como parte de un síndrome hereditario.
«Muchas veces, el paciente lo descubre porque en una ecografía, que es una prueba de imagen, aparece una lesión en la corteza o en la médula renal», detalla el doctor Manuel Macía, miembro de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria de Tenerife. El motivo de esa consulta puede derivar de otra patología, o bien, ante la aparición de dolor lumbar o hematuria. Es más, «si no es por estas dos señales de alarma, el tumor puede pasar desapercibido mucho tiempo», precisa el experto.
Así lo explica el especialista en urología: «Se le hace una eco por un cólico biliar y de repente, nos encontramos como un hallazgo casual, con una masa redonda en el riñón», detalla. De hecho, aquellos países que tienen más instauradas este tipo de pruebas son los que cuentan con una mayor prevalencia de este tumor.
De origen desconocido
Como se ha dicho, el cáncer de células tiene una parte genética y otra ambiental. Respecto a la primera, «la Organización Mundial de la Salud, en su nueva clasificación, diferencia muy bien entre aquellos cuya causa principal reside en una alteración genética específica, aunque son minoritarios, y aquellos en los que, aunque puedan encontrarse alteraciones cromosómicas como pérdidas de material genético en el cromosoma 3, son pacientes con unas causas multifactoriales», considera el doctor Rodrigo.
Las variables ambientales con mayor asociación a la presencia de este cáncer son el tabaco, la obesidad y la hipertensión, «además, últimamente se han publicado datos que muestran que el paciente diabético puede tener mayor probabilidad de desarrollarlo», detalla el urólogo. Eso sí, los mecanismos celulares que lo explican se desconocen.
De igual forma, la SEOM apunta a ciertas patologías como la enfermedad quística renal o al uso indiscriminado de analgésicos como la aspirina o la fenacetina (ambos ya descartados como primera opción terapéutica). Por su parte, el doctor Macía, que prefiere hablar de «procesos que facilitan o favorecen el desarrollo de tumores» en lugar de causas, añade a la lista ciertas infecciones víricas.
Parte hereditaria
La SEOM precisa que en los últimos años ha sido posible cercar sus bases genéticas y moleculares. Así, se considera que aquellos casos en los que «hay pacientes con un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 40 años, los que presentan cáncer renal bilateral o multifocal en un mismo riñón» pueden tener un componente hereditario. Esto es especialmente importante en el campo de la prevención, pues se podrá poner encima de la mesa la posibilidad de hacer pruebas específicas para obtener un diagnóstico lo más precoz posible.
Tipos de cáncer renal
El carcinoma de células renales es el responsable de entre el 80 y el 85 % de todos los tumores malignos renales. Sin embargo, existen varios subtipos, entre los que destaca por una amplia mayoría de prevalencia (el 70 %), el carcinoma de células claras. Este tumor, que es el más frecuente, puede presentar un crecimiento lento (grado 1) como rápido (grado 4). El carcinoma papilar supone el 15 % de los casos y se divide, a su vez, en dos clases. El tipo 1 y el tipo 2, este último con un comportamiento más agresivo.
El tercer subtipo de cáncer de riñón es el carcinoma cromófobo y oncocitoma, de los cuales el último tiene una progresión muy lenta y no es habitual que se disemine; y en cuarto lugar de prevalencia, sin alcanzar el 1 %, se encuentra el carcinoma de los conductos colectores.
Paralelo a todos los anteriores, se puede dar la variante sarcomatoide, que puede coexistir con ellos pero supone un comportamiento más agresivo derivado del rápido crecimiento del tumor.
Por su parte, la SEOM también habla del tumor de Wilm's, otro tipo de cáncer renal más frecuente en la infancia; así como del angiomiolipoma, que se trata de un tumor benigno que tiende a crecer pero no suele diseminarse.
Dolor y hematuria
El cáncer renal es uno de los tumores más silenciosos y es habitual que el afectado consulte acerca de los síntomas cuando ya se considera avanzado. En el plano de la manifestación clínica, lo más frecuente y que más alerta provoca es la hematuria, el sangrado en la orina. También el dolor asociado al crecimiento del tumor en la zona abdominal, y a su vez, un síndrome constitucional que se basa en una triada de cansancio, afección del estado basal de la persona y pérdida de peso o falta de apetito. Además, la fiebre o la anemia también son relativamente frecuentes. Precisamente, el amplio abanico de síntomas que caracterizan este carcinoma dificulta el diagnóstico. Es más, la SEOM señala que «hasta un 40 % de los pacientes se diagnostican de casualidad cuando se realiza una ecografía o TAC por otras causas».
Los estadios y su relación con el pronóstico
La estadificación es el proceso que permite saber si las células cancerígenas se han extendido a otras partes del cuerpo y el estadio en el que se encuentra. Esto es fundamental para establecer un tratamiento u otro. En el estadio I, el tumor mide siete centímetros y se limita al riñón. En el II, mide más de 7 centímetros pero sigue limitado al mismo órgano. En el estadio III, el cáncer ya invade el tejido graso que rodea al riñón o a los vasos sanguíneos,que a su vez puede progresar a los ganglios linfáticos abdominales. Por último, en el IV, el cáncer ha alcanzado otras áreas como los intestinos, el páncreas, los pulmones, el hígado o los huesos, metastatizando a distancia.
Se calcula que un 30 % de los casos se presentarán como enfermedad diseminada o metastásica a la hora del diagnóstico. Un hecho que marca, en gran medida, la evolución. «Aquellos pacientes que son diagnosticados con una masa pequeña y que se extirpa no suelen hacer metástasis. De hecho, no es nada frecuente. Lo que ocurre es que muchos debutan con un tumor muy grande que sí ha alcanzado otros tejidos», detalla el urólogo. En ambas situaciones, cada una en un lado de la balanza, el procedimiento a seguir será diferente: «El tratamiento es muy distinto, porque ya no tenemos la misma ocasión de curar al paciente con metástasis del que todavía no la ha desarrollado», indica el jefe de servicio del Hospital de Castellón. La SEOM también apunta a la edad del paciente y a su estado de salud general como variables secundarias.
La revolución de la inmunoterapia
La clasificación según estadios también marcará la mortalidad. De hecho, está viene definida por los tipos histológicos y por el grado de agresividad del tumor. «Los pacientes en estadio T1 o T2, localizado en el riñón, se curan en su mayoría y la supervivencia es muy alta. El que está en T3, se considera un tumor localmente avanzado, lo que significa que puede haber invadido los vasos renales o la grasa peri-renal y por lo tanto el pronóstico empeora; y por último, la mortalidad en el paciente que debuta con metástasis va a depender también, de si entra en grupos de riesgo que se clasifican según factores analíticos como anemia o el tiempo libre de enfermedad», apunta el experto.
A su vez, estos grupos de riesgo se definen según unas variables clínicas y analíticas, «como la anemia, el recuento de glóbulos blancos y plaquetas, el estado general del paciente o el período libre de metástasis», lo que permite clasificar al paciente en tres grupos que aportan información sobre el pronóstico: «Si presenta un grupo de riesgo favorable va a tener una mejor supervivencia que aquellos pacientes con pronóstico pobre», aclara el doctor del hospital de Castellón.
¿Cómo proceden los profesionales en caso de metástasis? Para ellos, el tratamiento gold standard es la inmunoterapia, que llega a conseguir una supervivencia de cuatro años en pacientes metastásicos de grupos pronóstico intermedio y pobre. De hecho, «hay un porcentaje de casos nada desdeñable que alcanzan la curación con fármacos de este tipo. Es decir, que tras dos años detenemos el tratamiento y siguen curados y le enfermedad no progresa», celebra el experto, que añade: «Eso es un gran avance que, hasta que empezamos a trabajar con inmunoterapia, no podíamos ver».
Una euforia y alegría nada desmedida si se tienen en cuenta las posibilidades de actuación que había disponibles hasta la aparición de la inmunoterapia. El carcinoma de células renales no es quimiosensible, ni radiosensible, «aunque esta última se esté utilizando en zonas muy concretas». Por ello, la estrategia más clásica ha sido la extirpación y el uso de fármacos diferentes con otros mecanismos de acción. El tratamiento con inmunoterapia se inició hace varias décadas, «por aquel entonces, con el uso de la interleukina y el interferon, la toxicidad era muy elevada», recuerda el doctor Rodrigo, que añade: «Después vinieron los inhibidores de la tirosin-kinasa que presentan una toxicidad moderada pero fácilmente manejable, y actuaban dirigidos a evitar la proliferación vascular del tumor y así detener su crecimiento; y ahora finalmente contamos con los inhibidores del punto de control inmunitario». Fármacos que activan el sistema inmune del paciente «promoviendo su actuación para vencer a las células cancerosas», indica.
En definitiva, la historia del cáncer renal pasó página con la llegada de la inmunoterapia actual, «que se basa en luchar contra el tumor activando el sistema inmune del paciente», explica. Una terapia que no solo presenta grandes resultados en los tumores del riñón, sino en la mayoría de cánceres avanzados. Sin embargo, el experto insiste en la importancia que tiene la cirugía: «El paciente con cáncer localizado se cura con la extirpación quirúrgica del tumor, que en la mayoría de ocasiones de puede realizar preservando intacto el resto del órgano», describe el urólogo. Una posibilidad que, asociada al tratamiento, también beneficia a los individuos con enfermedad metastásica.
Un horizonte esperanzador
Más allá de la cirugía, que sigue siendo necesaria porque «el 90 % de las masas que te encuentras son malignas que hay que quitar», el futuro del tratamiento del cáncer renal abre la esperanza a fármacos con mayor nivel de éxito. «En aquellos que desarrollan metástasis, las investigaciones a partir de ahora se centran en que podamos combatir los tumores dirigéndonos a dianas establecidas previamente y a mecanismos de acción muy claros que sepamos que tienen las células cancerígenas», explica el doctor Rodrigo. El experto reconoce que su especialidad pasa por un momento «inimaginable hace diez años», sobre todo, en lo referente a las posibilidades de curación.
